杀婴及虐待儿童死亡

杀婴及虐待儿童死亡第一节杀婴概念杀婴（infanticide）是指用非法暴力手段，加害分娩过程中或娩出后不久的具有生活能力的新生儿生命的犯罪。法医学检验、鉴定婴儿尸体时，必须解决以下几个问题：是否新生儿；有无生活能力；新生儿是死产或活产；分娩后的存活时间；死亡原因。一、新生儿存活时间的确定根据分娩后存活婴儿的各种特征的出现或消失，可以确定为新生儿，并可推断其存活时间。1、皮肤新生儿皮肤上可附着羊水和血液，肛门周围及大腿有胎便（要排除出生后洗浴过）；皮肤还可附着胎脂，呈灰白色泥土样。新生儿红斑：成熟儿皮肤紧张、丰满，出生5－6h后出现显著红晕，1－2d后消退。新生儿黄疸：2－3d出现，4－5d加深，7－10d消退。2、脐带新生儿脐带湿润柔软、有光泽，灰白色蜡样，根部无明显分界线，这是法医学上判断新生儿的主要特征。轻度炎症（6-12h）红色分界线炎症环（24-36h）显著发红肿胀（2-3日）干燥萎缩脱落（5-8日）形成脐窝（12-15日）瘢痕化（3周）3、产瘤产瘤（胎头水肿）：分娩过程中，胎儿先露部的部分软组织受到强力压迫，使不受压的先露部发生淋巴液及血液淤积，形成局限性皮下组织水肿，出现瘤样突起。多见于颅顶部或顶枕部，亦可发生于臀部触之如粘土样感分娩后数小时后缩小，2－3日内消失尸检时切开产瘤部分可见皮下组织充满液体，状似胶冻，有波动感不局限于一块颅骨，可越过骨缝或囟门而波及到其它颅骨。4、胎头血肿当胎头通过产道受到强力压迫，或因胎头负压吸引和产钳手术等，致颅骨外的软组织与骨膜剥离，骨膜下的小血管破裂，血液淤积在骨膜下形成血肿。分娩后不明显，产后2－3天最大，3－8周消失血肿中心部有波动感，周围有堤状质硬的隆起，无移动性常以一块颅骨的边缘为界限，而不超过骨缝或囟门而波及到其它颅骨项目胎头水肿胎头血肿部位先露部皮下组织骨膜下范围不受骨缝限制不超过骨缝出现时间娩出时即存在产后2－3天最大消失时间产后2－3天产后3－8周局部特点凹陷性水肿波动感5、胎便新生儿的小肠下段及全部大肠充满黄褐色至暗绿色胎便，胎便粘稠出泥状，可以确定新生儿。出生后10h开始排便，4d排净（应与食物形成的粪便鉴别）镜下胎便主要成分为肠粘膜分泌的粘液，特殊成分是胎便小体，胎便小体是圆形或卵圆形的褐绿色小体胎便中还含有胆汁、羊水成分6、胃肠内容物胃内如有血液或胎便，证明分娩时胎儿为活产胃内如有乳汁，证明已经哺乳，注意勿将粘液误认为奶汁。（奶汁含脂肪/粘液无）开始呼吸时，胃内即进入空气，30min后空气进入十二指肠，约6h后越过小肠，进入全部大肠给24h以上7、新生儿循环系统的变化胎盘循环：胎儿在母体内，血液的物质交换与气体交换的过程全在胎盘内进行出生后：脐静脉脐静脉索脐动脉脐动脉索动脉导管动脉导管索静脉导管静脉导管索卵圆孔闭锁/永久开放二、新生儿存活能力的确定生活能力（生存能力）：胎儿出生后能够继续维持生命的能力。确定生活能力关键在于胎儿的发育程度，即成熟程度。（一）发育程度表示方法：妊娠月数/周数成熟儿大于10mon/40w（大于8mon具有生活能力）早产儿未成熟儿，大于28w而小于37w的活产儿法医鉴定：小于7mon未成熟儿1、身长、体重、胎头径线身长：可作为胎儿月龄的推断依据。法医学上也常用身长推断胎龄，因为身长死后变化小，坐高又精于身长。双顶径意义最大，＞9.3cm成熟标志。2、化骨核形成化骨核（骨化中心/骨化点）是骨内开始化骨之处。化骨核的出现、发育和消失的过程有一定时间顺序，医学上测定化骨中心的数目、大小和愈合情况，判断骨龄的较好指标。法医学上常用股骨化骨核形成确定新生儿成熟的最可靠的重要指标。10个月成熟儿股骨下端骨骺内可见海绵状或椭圆形的化骨核，直径约0.5cm。化骨核出现：跟骨5个月胸骨柄6个月股骨下端、骰骨9个月末3、妊娠7个月胎儿特征身长35cm，体重1000g，胎盘309g，脐带长45cm毳毛分布全身，皮下脂肪不多，皮肤粉红，体表附有胎脂，皮肤有皱褶呈老人样面孔指甲未达指端睾丸在腹腔内阴蒂及小阴唇突出4、成熟儿特征身长约50cm，体重3000g以上，胎盘500g，脐带长50cm头围34cm，胎头双顶径9.3cm，胸围32cm，头发长2cm股骨化骨核直径0.5cm，跟骨化骨核直径0.8cm皮下脂肪发育良好，体型丰满指甲超过指端，趾甲达指趾端。（二）影响成熟儿生存的因素除暴力堕胎和杀婴外，还有：高度畸形严重疾病分娩障碍妊娠晚期或分娩前用药双香豆素、华法令胎儿死亡、脑出血吗啡呼吸中枢抑制胎儿重度窒息三、活产与死产鉴别主要依据：出生后是否进行过母体外呼吸活产与生活能力：有生活能力的胎儿可以是死产无生活能力的胎儿可以是活产未呼吸肺与已呼吸肺的鉴别：未呼吸肺已呼吸肺体积体积小，附于胸腔后壁，增大，充满于胸腔，居于脊柱两侧两肺前缘遮蔽心包侧面表面平滑，稍凹陷，边缘锐薄大理石样，膨隆，边缘钝圆颜色深，均匀暗紫红色浅，呈淡红色质地如实质性器官，指压无如海绵状，触之有弹性捻发音和捻发音切面切面颜色一致，压之流出，切面呈大理石样，少量血液压之流出血液呈泡沫状，确定新生儿曾否呼吸：肺浮扬试验胃肠浮扬试验组织学检查肺浮扬试验：判断新生儿是否活产的重要依据1、检查方法•在喉头下方和膈肌上方结扎气管、食管，切断后投入冷水，观察是否上浮、上浮部分、程度；•如下沉，先切除心脏和气管结扎上方的颈部器官，投入水中；•然后切离支气管，各叶投入水中（检查气管腔）；•分离各肺叶，投入水中；•取各肺叶的不同部位，投入水中•同时观察肺切面：已呼吸肺切面鲜红色、泡沫状血液溢出。•注意：如有腐败，应用干纱布压挤后，再投入水中。2、结果判定（1）全部阳性反应确证为活产儿（2）部分阳性反应肺呼吸不全、施行人工呼吸的死亡产儿、腐败死产儿、宫内呼吸的死产儿（3）全部阴性反应推定死产儿活产阴性反应原因：未成熟儿呼吸功能不全坠落产儿胃肠浮扬试验胃肠浮扬试验是肺浮扬试验的辅助试验。•检查胃内有无空气活产还是死产•检查空气分布可以推测存活时间•腐败尸体胃肠扬试验无价值1、检查方法开腹后，依次结扎，分离肠系膜，将胃肠全部取出投入水中如胃及部分肠管上浮，多段双重结扎下沉部分的肠管，单独试验；如胃肠全部下沉，结扎并取下胃，投入水中如仍下沉，在水中将胃壁和肠管打孔，观察有无气泡逸出。2、结果的判定肺和胃肠浮扬试验均阳性活产阴性死产肺部分或全部阳性，胃阴性活产、生活时间短肺全部阴性、胃或肠阳性少见鼓室试验辅助试验，水中切开鼓室，观察有无气泡逸出四、新生儿死亡原因新生儿死亡原因鉴定直接关系到杀婴还是自然死亡。1、非暴力死亡（1）分娩前死亡：多与母体疾病、胎盘中胎儿疾病有关。（2）分娩中死亡：脐带受压、脐带绕颈、羊水吸入、各种产伤（3）分娩后死亡：无生活能力、畸形、肺炎、胎粪吸入、颅内出血等2、暴力死亡（1）故意杀婴积极杀婴：主要形式，各种机械性暴力消极杀婴：不采取保温或护理、不断脐带等（2）意外灾害非疾病死亡，也不是故意杀婴，如压迫胸部、坠落产坠落产与非坠落产的鉴别坠落产非坠落产骨盆宽、未成熟儿骨盆窄、头围正常的成熟儿经产妇初产妇常见会阴裂创会阴裂创少无产瘤可有产瘤婴头变形少婴头变形明显脐带断端撕裂脐带断端平齐第二节虐待儿童死亡一、概述概念及分类对尚未自立的儿童所应有的权利的剥夺或侵犯。躯体虐待忽视(躯体、教育、情绪忽视等）性虐待虐待综合症虐待死虐待儿童的表现1、肉体虐待：身体和四肢损伤2、心理虐待：精神上施加残酷压抑3、性虐待：多发生于女孩二、虐待儿童的临床表现1、以3岁以下多见2、常为多次、重复的他伤，非偶然事故3、他伤，有显著的故意性4、致伤者多为父母或其他保护人等，手段多样，具有反复和经常性伤害的特点5、致伤因素：机械性暴力、高低温、电流等；亦有断食致营养不良，经常联合作用。6、受虐待儿童，身体瘦小、精神萎靡、发育障碍、疾病丛生三、虐待儿童损伤以挫伤多见，亦可见烧灼、电流等（一）体表损伤1、体表损伤：常见表脱、挫伤、烧伤等，颜色不同、新旧不等，头皮挫伤易遗漏。2、口唇损伤：常为口唇粘膜的挫伤或挫裂伤，注意翻开嘴唇检查。3、肢体损伤：常见肘部和膝部指甲损伤痕迹4、躯体损伤：软组织可见大片挫伤（如臀部）；腹部挫伤常不明显，却可隐藏严重的内脏破裂可挫伤。5、头面部损伤：眼眶部挫伤，除皮下出血外，还要注意睑结膜出血、视网膜出血、剥离等。视网膜出血和硬膜下血肿是有意伤害儿童身体的强有力指征。6、咬伤：是虐待儿童综合症具有特殊意义的损伤。可多处发生，如颊、肩、胸、腹、上下肢、臀部等可重叠发生，新旧不等、互相融合、边界不清镜下，陈旧性可见含铁血黄素沉着，有时可见瘢痕形成咬伤虐待须与其他小儿致伤进行鉴别：咬痕的形态、性状，必要时提取牙印7、其他损伤：烟头、热水、腐蚀剂等，形成红斑、水疱等改变（二）骨骼损伤1、以闭合性骨折多见，多由钝力引起，具有隐蔽性，X线查检必要。骨折后全身性反应：哭闹不安、体温略升、局部肿胀、压痛，有骨擦音和骨擦感和畸形。应拍全身正侧位和局部X线，尸体应在解剖前进行。注意与车祸损伤鉴别。间接暴力引起的肋骨骨折：多在肋骨的后侧近脊柱侧，以双侧多见；肋软骨骨折少见；也可见腋中线骨折；直接暴力引起的肋骨骨折：多在受伤部位发生，可见周围挫伤，亦可合并内脏损伤。四肢长骨骨折亦多见，尤其18个月以下，可形成螺旋形和横断性骨折。脊椎骨折时有所见，背部发现鞋印等痕迹有助诊断。颅骨骨折常并发脑实质损伤，尤其硬膜外血肿，颅压升高，甚至死亡2、骨折愈合的阶段性变化虐待儿童形成的骨折常有多次反复性，如能发现新旧不同的骨折并判定损伤时间，有重要的法医学意义。骨折可并发休克、感染、内脏破裂、颅脑损伤等，有些并发症可突然加重甚至致命。（三）内部器官损伤1、硬脑膜下出血虐待儿童综合症的常见损伤之一，可危及生命。出血原因可为反复摇晃，亦可为直接打击，注意二者体表区别。2、腹腔器官损伤均为闭合性损伤，多由钝性暴力造成，有时无伤痕，更具隐蔽性。四、虐待儿童的检查及诊断（一）活体的临床法医学检查小儿科的身体检查、化验检查、尤其要进行X线及一些专科检查如神经科、外科等（二）尸体的法医病理学检查1、一般情况衣着、身高、体重、营养、损伤的程度、数目、部位等2、影像学检查解剖前进行，全身各部位的正、侧位片，亦可拍CT等3、尸体解剖系统全面，四腔、检查气胸、骨折4、特殊检查组织学检查、毒物分析及牙痕鉴定五、虐待儿的鉴定鉴定时应详细调查案情全面检验各种伤痕分清损伤的次数、时间、损伤种类和程度判断虐待手段及死亡原因并注意与意外事故鉴别。1、活体临床法医学鉴定通过儿科身体检查、X线拍片以及多科室会诊发现有新旧不等、反复发生、不同于自然疾病或意外灾害的损伤，即可鉴定为虐待伤。2、尸体法医病理学鉴定根据尸检及X线检查，结合死前临床资料，如果查出反复发生的新旧不等的损伤，可作出鉴定。虐待儿的死因：常由多种虐待性伤害联合构成。硬脑膜下出血、脑疝；内脏破裂致失血性休克；肺破裂；气胸导致窒息；软组织损伤并发感染；饥饿寒冷或高温损伤；还有的死于内源性或外源性毒物中毒。