血管活性药物在儿科的应用

心血管活性药物在儿科临床的应用广东医学院附属医院儿童医学中心谭建新血流动力学的基本概念和评估心血管活性药物的应用血压全身血管阻力心输出量每搏输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力血流动力学图心血管功能的基本评价•连续ScvO2ScvO2的变化常早于生命体征变化•CO•容量前负荷参数监测心室舒张末容积相对应的是CVP与PAWP•心肌收缩力•后负荷血流动力学相关指标临床上通常以体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的主要指标，肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力阻力血容量与血压1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve•容量最优化使心输出最大化•容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前负荷–前负荷和CO之间直接关联Preload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高容量管理（前负荷与肺水肿）7COEVLW353•利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值•容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353容量管理血流动力学紊乱决策树心输出动脉氧成分每搏输出量心率动脉氧饱和SaO2血红蛋白Hb前负荷GEDI;SVV;PPV后负荷SVRI;MAP收缩力GEF;CFI;dPmx肺水肿ELWI;PVPI容量?血管加压药?正性肌力药?浓缩红细胞?ScvO2氧供氧耗循环紊乱复苏成功的指标是：(1)心率下降；(2)血流灌注改善，表现为脉搏质量好转，神志精神状态好转，四肢温暖，皮肤颜色好转，毛细血管再充盈时间≤2s；(3)平均动脉压(MAP)65mmHg；(4)尿量lmL／(kg·h)；(5)CVP8—12mmHg；(6)混合静脉血氧饱和度(Sv02)0．70；(7)乳酸4mmol／L或碱缺失正常。血管活性药物及应用心血管活性药(vasoactivedrugs)是指通过调节血管舒缩状态，改变心、血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。目前国内应用的血管活性药物有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。心血管活性药物主要受体分布α：主要分布外周血管，激动后收缩血管β1：主要分布心肌细胞，激动后增强心肌收缩力，增快心率β2：主要分布外周血管，激动后舒张血管多巴胺受体：主要分布肾、肠系膜和冠状动脉，激动该受体，舒张血管M受体：外周血管，抑制该受体，扩张血管、增快心率常用的药物肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺阿拉明酚妥拉明山莨胆碱（654-2）东莨胆碱米力龙药物起效半衰期持续时间其他肾上腺素80min80%24h内排出去甲肾上腺素1-2min异丙肾上腺素β11min/α4min不到1h肾脏排泄,多巴胺5min2min5-10min80%24h内排出多巴酚丁胺1～2min2min数分钟肝脏代谢阿拉明1-2min20min酚妥拉明IV2分钟19分钟54%IV后约13％以原形自尿排出。山莨胆碱（654-2）1-2min40分钟注射后迅速从尿中排出东莨胆碱1.6～3.3小时米力龙5～15分钟2～3小时蛋白结合率70%血管活性药物的药代动力学【药理作用】直接激动α、β受体，产生较强的α型和β型作用。1.心脏：兴奋心脏β1受体。特点：作用快、强。缺点：心肌耗氧量明显增加，易引起心律失常。2.血管因体内不同部位血管平滑肌细胞上α、β受体分布密度不同，故作用复杂。（1）皮肤黏膜血管：收缩最明显。（2）内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。（3）骨骼肌血管：扩张（β受体占优势）。（4）脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。（5）冠状血管：扩张（激动冠状血管β2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。肾上腺素（adrenaline）3.血压小剂量：收缩压升高（心脏β1受体兴奋），舒张压不变或稍下降较大剂量：收缩压和舒张压均升高。注意：在低浓度时β受体对肾上腺素的敏感性高于α受体；高浓度时α受体对肾上腺素敏感性高于β受体。4.代谢代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。【临床应用】作用方式和效应：0.3ug/kg.min：β-肾上腺素能受体0.3ug/kg.min:a-肾上腺素能受体用药方法：即每分钟给予0.1ug／kg的肾上腺素。每5分钟调整一次输注速率，直至获得所期望的临床效应(如增加心率、血压、或改善全身灌注)。适应症：全身灌注不足；血容量充足而血压低；心肺复苏后；慢性充血性心力衰竭【药理作用】对α受体有强大激动作用；对β1受体激动作用弱；对β2受体几无作用。1.血管：主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。2.心脏：激动心脏β1受体，使心脏兴奋。但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。3.血压：有较强升压作用，避免用大剂量。去甲肾上腺素（noradrenaline,NA）【临床应用】1.休克（1）休克（出血性休克不用）早期血压明显下降时，小剂量、短时间应用，以保证心脑等重要器官血液供应。（2）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外周阻力降低及心排出量减少者。注意：休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降，所以休克治疗的关键在于改善微循环和补充血容量。（3）0.02—0.1μg/kg.min,按需要调速度（4）不宜用于心源性休克异丙肾上腺素（isoprenaline）【药理作用】作用β1、β2，以前者为主1.心脏：作用强，易引起心律失常。2.血管：主要舒张骨骼肌血管和冠状血管。3.血压：收缩压升高；舒张压下降；脉压差加大4.支气管：舒张作用强。【临床应用】1.房室传导阻滞。3.心脏骤停。4.感染性休克（目前少用）。【应用注意】1.心绞痛、心肌炎、甲亢不用。2.易发生心动过速及室颤。【药理作用】可激动α、β和DA受体。1.心脏：激动心脏β1受体作用比Ad弱，一般不易产生心律失常。2.血管（1）激动α受体，对β2受体作用弱。（2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动α受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。多巴胺（dopanine,DA）3.血压低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。高浓度：收缩压与舒张压均升高。4.肾脏（1）激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。（2）大剂量：激动肾血管α受体引起血管收缩，使肾血流量减少。【临床应用】低剂量：2～5ug/kg/min,多巴胺受体中剂量：5ug/kg/min,β-肾上腺素能受体高剂量：a-肾上腺素能受体适应症：用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压或外周灌注不足的患者【不良反应】1.治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。2.剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少，肾功能下降等，一旦发生：（1）及时减量或停药。（2）必要时可用酚妥拉明。多巴酚丁胺（Dobutamine)【药理作用】直接作用于βl受体，心肌收缩力增加，对心率影响较小，β2受体弱，有轻度的外周血管床扩张作用。【临床效应】多巴酚丁胺能增加心输出量，降低肺毛细血管压力及全身血管阻力。易产生快速耐受性。【适应症】多巴酚丁胺对严重的，特别是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治疗最有效。对感染性休克不如多巴胺和肾上腺素剂量:5-15ug/kg.min间羟胺（metaraminol，阿拉明，aramine）1.作用与NA相似，但作用较弱，维持时间长。（1）直接激动α受体，对β1受体作用弱；可促使NA的释放，所以有直接作用和间接作用。（2）不易被MAO破坏，故作用时间长。2.可作为NA的代用品3.主要用于：休克早期，术后或腰麻后的休克酚妥拉明（phentolamine）【药理作用】能选择性阻断α受体，拮抗肾上腺素的α型作用，1.血管和血压：血管扩张，血压下降。原因：（1）阻断α受体。（2）直接扩张血管。2.心脏：兴奋作用。原因：（1）血管扩张，血压下降，反射性交感神经兴奋。（2）阻断神经末梢突触前膜α2受体，使NA释放增加，激动心脏β1受体。3.其他作用（1）拟胆碱作用：恶心，呕吐，腹痛等。（2）组胺样作用：胃液分泌增加，皮肤潮红。4.抗休克适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。5.治疗急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭6.药物引起的高血压【临床应用】改善外周循环，主要用于感染中毒性休克：依病情决定剂量，小儿0.3-1mg/kg.次，每隔10-30分钟重复给药，至血压恢复即减量停药。山莨菪碱（Anisodamine，654-2）【药理作用】M受体抑制剂，有明显的外周抗胆碱作用东莨胆碱（scopolamine）作用特点：1.外周作用：与阿托品相似，扩张毛细血管、改善微循环2.中枢抑制作用：除对呼吸有兴奋作用外，对中枢具有显著抑制作用小剂量镇静大剂量催眠常用量为0.02～0.04mg／kg，用药间歇时间一般为20～30分钟，米力龙(milrinone)•磷酸二酯酶抑制剂•提高心肌收缩力，•增加心肌氧耗和心律失常发生率。静脉注射：25-50ug/kg（负荷量，用于心衰）0.2-2ug/kg.min（维持）每日最大剂量不超过1.13mg/㎏。•其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。•米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强。联合用药原则1、协同作用，考虑α、β、M受体作用靶点及其他机制考虑病因：心肌收缩力、感染性、血管阻力，疾病的阶段：2、降低药物副作用心肌氧耗；血管过度收缩，特别是肾血管；高血糖安徽省阜阳市级医院儿童重症监护病房(PICU)手足口病合并中枢神经系统感染及NPE救治资料.结果36例患儿中,平均年龄15.8个月(4月至4岁),死亡7例,病死率为19.4%.出现危重症状平均病程2.1d(0.5～5.0d).12例(33.3%)无皮疹.神经系统表现为脑干脑炎27例(75%)、脑干脑炎伴脊髓炎6例(16.7%)、腩炎3例(8.3%).NPE突出表现是突然呼吸急促、粉红色或血性泡沫液(痰)、非对称性肺水肿或肺出血,是最直接死亡原因.《儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治》中华急救医学杂志，2008；17（12）救治中遇到问题与对策：①呼吸支持：均使用呼吸机抢救，机械通气0.5—1.0h后，存活患儿TcS02即可维持90％以上，平均Pa02／Fi02为135.2。《儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治》中华急救医学杂志，2008；17（12）②循环支持：36例患儿中，11例(30.6％)患儿气管插管时或插管后即刻，出现心跳骤停或心率60／min，立即心肺复苏(CPR)成功后，起初2例患儿未使用肾上腺素维持注射，结果均出现再次心跳骤停并再次CPR。以后9例CPR后使用肾上腺素维持[0.05～0.2μg／(kg·min)]6～24h，均未出现再次CPR，抢救成功。中华急救医学杂志，2008；17（12）《儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治》9例(25％)患儿抢救初期因休克进行容量复苏，每次选择生理盐水10～20ml／kg，10～30min静脉输入，重新评估，1～2次后输入血浆10ml／kg。全部患者均使用了血管活性药物治疗，部分患者联合用药，其