血管炎肾损害的诊断和治疗

血管炎肾损害的诊断与治疗主要内容血管炎的定义、分类ANCA相关小血管炎分类诊断标准流行病学特征临床表现实验室检查治疗原则血管炎的定义及分类以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病大动脉炎（TA）巨细胞动脉炎（GCA）结节性多动脉炎（PAN）川崎病（KD）冷球蛋白血症性血管炎（CV）IgA血管炎（IgAV）低补体荨麻疹性血管炎（HUV）抗GBM病肉芽肿性多血管炎（GPA）显微性多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）2012ChapelHill血管炎分类大血管炎（LVV）大动脉炎（TA）巨细胞动脉炎（GCA）中血管炎（MVV）结节性多动脉炎（PAN）川崎病（KD）小血管炎（SVV）ANCA相关性小血管炎（AAV）肉芽肿性多血管炎（GPA）显微镜下多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）免疫复合物性小血管炎抗GBM病冷球蛋白血症性血管炎（CV）IgA血管炎（过敏性紫癜）（IgAV）低补体荨麻疹性血管炎（HUV）2012ChapelHill血管炎分类变化血管性血管炎（VVV）白塞病（BD）Cogan综合征（CS）累及单器官的血管炎（SOV）皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立性主动脉炎与系统疾病有关的血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎具有可能病因的血管炎HCV相关性冷球蛋白血症性血管炎HBV相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎肿瘤相关性血管炎血管炎肾损害的病理基础大血管炎肾动脉狭窄肾脏缺血、萎缩肾血管性高血压中血管炎肾动脉主要分支叶间动脉小血管炎肾小球毛细血管袢纤维素样坏死新月体形成由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为ANCA相关性小血管炎Anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodiesassociatedsmallvesselvasculitisANCA1982年Davies在坏死性肾小球肾炎患者血清中首次发现；c-ANCA抗PR3p-ANCA抗MPO1985年VanderWoude首次发现与WG有关；与绝大多数新月体肾炎及寡免疫复合物性系统性小血管炎相关；是小血管炎诊断可靠的标记物。c-ANCAp-ANCAANCA相关性小血管炎包括：肉芽肿性多血管炎（GPA）显微镜下多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）1990年ACR分类诊断标准--Wegener’sgranulomatosus1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节、固定性浸润或空洞3尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型4活检见动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项或以上阳性，即可诊断为WG1990年ACR分类诊断标准--Polyarteritisnodosa&Microscopicpolyangiitis1体重下降≥4kg2网状青斑3睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变6舒张压≥90mmHg7血尿素氮或肌酐升高8血清HBV标记阳性9动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）1990年ACR分类诊断标准--ChurgStrausssyndrome哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎或多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断ANCA相关小血管炎西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RAClinJAmSocNephrol,2008,3:237-52ANCA相关小血管炎我国缺乏人群发病率的研究90年代后期随对疾病认识的提高诊断人数逐年增加我科自2011年至2014.7诊断ANCA相关性血管炎25例北大医院ANCA相关血管炎诊断人数逐年增加我国ANCA相关小血管炎的特点陈旻等.中华内科杂志,2005,44:828-31年龄构成—北大医院426例我国ANCA相关小血管炎的特点ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727Chenetal.KidneyInt2005;68:2225-2229陈旻等.中华内科杂志,2005,44:828-31ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45疾病构成—北大医院426例ANCA构成—北大医院426例我国ANCA相关小血管炎—临床表现陈旻等.中华内科杂志,2005,44:828-31我国ANCA相关小血管炎—临床表现陈旻等.中华内科杂志,2005,44:828-31GPA与MPA的比较MilletA,etal.AnnRheumDis,2013,72:1273-79ANCA相关血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿或肾病综合征肾功能损害可缓慢发生可表现为急性肾衰竭或急进性肾衰竭临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，有全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统与肾损害不平行的贫血中老年患者表现为急性肾衰竭而无明显原因或急进性肾衰竭与肾损害不平行的贫血肾脏体积正常或增大确诊手段活检标本有小血管炎表现pANCA/抗MPO或cANCA/抗PR3阳性本人体会小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜微量或阴性（pauci-immune）光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿肾脏病理与临床表现的关系实验室检查一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发治疗诱导缓解治疗：3--12月皮质激素环磷酰胺维持治疗：1-2年CTX在ANCA相关血管炎治疗史上具有里程碑的意义诱导缓解强的松剂量：1mg/kg·d10-15mg/d维持0.5-1年环磷酰胺（CTX）口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolonepulsetherapy肺出血小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程指征方案注意：高血压、高血糖、严重感染和水钠潴留血浆置换疗法需要透析或血肌酐快速升高者抗GBM抗体阳性者肺出血维持治疗硫唑嘌呤（AZA）1.5—2.0mg/kg/d糖皮质激素小剂量:prednisone10mg/d停用其它细胞毒药物霉酚酸酯(MMF)多用于维持治疗1.5-2.0g半年,0.75-1.0g1年来氟米特（leflunomide）维持治疗20-30mg/d,时间？终末期肾病的治疗肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植控制活动病变后可移植ANCA滴度不影响移植肾存活如同时存在肾外活动，仍需要应用皮质激素和免疫抑制剂！！！总结ANCA相关血管炎包括：肉芽肿性多血管炎（GPA）显微镜下多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）ANCA是其特异性血清学标志物常常累及多器官肾脏、肺、耳鼻喉等肾脏受累常表现为肾炎综合征和/或快速进展的肾衰竭早期、积极CTX治疗是改善其预后的关键