围术期晶体补液

中南大学湘雅医院麻醉科郭曲练围术期晶体补充液体液的组成与分布•组成–水：600ml/Kg–电解质：Na+K+Cl-Ca++Mg++–非电解质：葡萄糖、尿素•分布–细胞内液(ICV)：400ml/Kg–细胞外液(ECV)：200ml/Kg•组织间液：150ml/Kg•血浆：约占50ml/Kg–血容量：A：15％；V：85％•水可以自由进出各间隙•电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流•正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1510.5血浆（PV）53.5以正常70Kg成人为例人体体液分布术中补液的目的•补充术前缺失容量–禁食、灌肠、失血•保证心输出量及有效灌注压–椎管内阻滞、大出血•维持氧运输•维持水、电解质、酸碱平衡•维持血糖正常范围术中补液的种类•晶体液–补充水分，增加细胞外液总量–补充电解质–维持酸碱平衡•胶体液–扩充血容量–维持心输出量常用的晶体液•5％葡萄糖溶液–水中毒、高血糖。–小儿及糖尿病人适用•0.9％氯化钠溶液–高氯性代谢性酸中毒•林格氏液•复方乳酸林格氏液•复方醋酸林格氏液平衡液发展的历史醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液蒸馏水理想的平衡液等张平衡晶体液发展的历史•国外（欧美）：第一代：0.9%NaCl生理盐水第二代：林格氏液和乳酸林格式液第三代：醋酸林格氏液林格氏液(Ringer’sSolution)的历史SydneyRinger(1880-1883):林格氏液AlexisHartmann,1930s:乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)复方电解质溶液的发展史•1880年，SydneyRinger提出复方电解质溶液概念•1930s，AlexisHartmann发明乳林格•1960s，乳林格迅速普及•1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液如何认识--乳酸•正常健康人乳酸产生和清除处于平衡乳酸的增加是提示组织缺血的指标,•乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉,在肝清除•正常健康人群每日产生乳酸（lacticacid)1,400mmol/dBakkerJ,etal.Chest1991;99:956-962MarkoP,etal.JournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395如何认识--乳酸肝脏清除30mmol/hr（720mmol/24h）乳酸相当于正常每日产生乳酸30~50%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除ChioleroR,etal.AnnSurg1991;229:505-513肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达60mmol/LJournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395正常健康人群可以耐受输入性乳酸浓度达50mmol/L清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟如何认识--乳酸增加NephrolDialTransplant1989;4:800-804MarkoP,etal.乳酸清除的主要器官•肝脏50－60％•肾脏20－30％•其他（肌纤维）10－20％乳酸代谢：•著名的corry乳酸循环理论：•产生：细胞内葡萄糖---丙酮酸---乳酸（无氧条件下）---进入血液•消灭：血乳酸---肝脏细胞---糖异生---葡萄糖---进入血液•乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。2丙酮酸+2辅酶Ⅱ+2H++2ATP2乳酸Lactate糖酵解葡萄糖+2ADP2Pi2NADLDH还原乳酸产生过程丙酮酸Pyruate+辅酶ⅡNADH乳酸Lactate+辅酶ⅠNAD肝脏or肝外LDH乙酰辅酶A（AcetylCoA）三羧酸循环CitricAcidCycleTCACO2+H2O线粒体氧化脱羧葡萄糖O2糖有氧分解葡萄糖Pyruate+NADH+H+糖无氧分解糖酵解输入Kerb丙酮酸Pyruate+辅酶ⅡNADH+H+Lactate+NAD缺血葡萄糖+2ADP2Pi2NADPyruate+NADH乙酰辅酶A（AcetylCoA）CitricAcidCycleCO2+H2O线粒体缺氧输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高《生物化学》第五版110页高乳酸血症•正常乳酸水平1mmol/L•高乳酸血症4mmol/L•乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有pH的下降乳酸升高要考虑–乳酸性酸中毒–组织低灌注–组织缺血成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）“…血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值,血乳酸清除率比单一血乳酸值更有意义。…”中国实用外科杂志2007年01期(PLA-013)低血容量休克复苏指南(2007)“…动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现…在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关…”中国实用外科杂志2007年08期(PLA-018)乳酸根麻醉2000;49（5）:530-532作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂醋酸代谢麻醉2000;49（5）:530-532醋酸代谢速度为乳酸2倍以上（可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢即使体外循环（CPB）也极少蓄积体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷醋酸代谢：醋酸代谢：•醋酸（乙酸）---在细胞内与辅酶A结合---乙酰辅酶A---三羧酸循环---H20+CO2•辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。•因此正常人体醋酸代谢速率〉300mmol/h。•正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）醋酸林格氏液的突出优点•生理化–pH值7.4–渗透压294mmol/L–Na+/Cl-比值接近血浆–K+、Mg2+浓度接近细胞外液•不含乳酸–不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒–不额外升高血糖Mg2+的生理作用•辅助Ca2+的吸收•体内众多酶促反应的催化剂•维持组织细胞的自律性•心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。醋酸林格氏液•抗酸缓冲好：•*含碳酸氢盐前体物质---醋酸根和葡萄糖酸根•*碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍醋酸林格氏液•不含乳酸盐：•*可用于乳酸代谢削弱的病人•*醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担•*醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利•*大量补充不致引起乳酸血症醋酸林格氏液•pH7.4：•*pH与血浆相同的输液•*有益于防止酸中毒•*避免化学性静脉炎的发生•*长时间或频繁输液时不会引起穿刺点的静脉炎•*可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉淀醋酸林格氏液•接近生理的Na+/Cl-比值：•*钠离子和氯离子浓度在血浆的正常浓度范围内•*大量补充不会发生高氯性代谢性酸中毒在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响与输液前比，#P0.05,##P0.01；与生理盐水组比,*P0.05,**P0.01；与乳酸林格氏液组比，★P0.05赵砚丽等。中华麻醉学杂志，2005，25（1）：71-73醋酸林格氏液适用于•围术期需快速大量补液的病人–不干扰机体内环境–不含Ca2+，方便输血•体外循环预充液•肝移植及肝脏手术，肝功不良病人•神经外科手术•糖尿病患者•酸中毒治疗钾钠钙镁--新一代醋酸电解质平衡液，揭开临床液体治疗新篇章每500ml含--目前临床完美的平衡液--钠钾镁钙葡萄糖注射液葡萄糖5g钾钠钙镁氯化镁0.102g葡萄糖酸钙0.336g氯化钠3.186g枸橼酸钠0.294g醋酸钠1.026g氯化钾0.15g38围术期体液平衡失调的处理•电解质紊乱的处理–术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾）–补钠–补钙–补镁39围术期体液平衡失调的处理•电解质紊乱的处理–术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾）–补钠–补钙–补镁•多种酶系统的辅助因子•增强骨骼肌及心肌的收缩力•降低毛细血管的通透性及增加毛细血管壁的致密性，减轻毛细血管渗漏•增强凝血功能•抗过敏40围术期体液平衡失调的处理•电解质紊乱的处理–术后早期补钾（按需补钾，有条件补钾）–补钠–补钙–补镁•降压、利胆、导泻、抗惊厥•镁可激活Na＋-K＋-ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程起重要作用，改善心肌氧供，增强心肌收缩力•镁具有直接保护心肌自律性的药理作用•镁离子激活了细胞膜上的腺苷酸环化酶，促使ATP生成cAMP增多，cAMP/cGMP比值上升，并通过激活蛋白激酶及ATP酶，稳定膜电位，阻止过敏物质的释放，从而解除气道痉挛，此为还通过拮抗钙，减少钙内流，抑制神经末梢释放乙酰胆碱，降低支气管平滑肌张力•补充镁离子后，胰岛素分泌功能和胰岛素的敏感性得到改善•增强免疫功能•镇痛“理想的生理平衡液”的标准理想状态:pH7.40组分及晶体渗透压与血浆相当存在缓冲系:保持内环境稳态理化性质稳定耐高温高压灭菌便于储存及运输价格低廉现实状态:电解质成分和pH不当大量输注副作用:高氯性代谢性酸中毒低渗性组织水肿干扰凝血功能细胞凋亡组织损伤水电平衡代谢紊乱function-specifichomeostasis,FSH生理盐水与高氯血症性代谢性酸中毒1.氯离子明显高于血浆（154mmol/L）2.缺少几种电解质（K+、Mg2+、Ca2+）3.缺少细胞代谢的能量底物4.缺少碳酸氢盐或其前体缓冲系（HyperchloremicMetabolicAcidosis,HCMA）SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2005;24(1):9-16.Surgery(Oxford),2008;26(3):86-90.JNeurosurgAnesthesiol.,2008;20(1):1-7.市售平衡液的优缺点优点:1.Na+、K+浓度与血浆相近2.含有Ca2+3.等渗(311mOsm/L).缺点:1.Cl–155.5mmol/L2.Ca2+2.0mmol/L3.不含能量代谢底物林格氏液市售平衡液的优缺点优点:1.Na+,K+,Ca2+,Cl-2.Lactate–，具有缓冲作用3.能改善脓毒症和创伤失血性休克的生存率。缺点:分子药理学研究新进展1.Na+（131mmol/L）2.Ca2+（2.0mmol/L）3.渗透浓度278mOsm/L,4.高乳酸血症2mmol/L5.D-乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性作用中性粒细胞激活细胞黏附分子表达增加促进应激细胞程序性死亡乳酸林格氏液醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液醋酸林格氏液优点:1.pH7.4,不含乳酸盐2.接近生理的Na+/Cl-比值3.抗酸缓冲性好4.电解质组成与细胞外液相似5.等渗溶液（308mOsm/L）缺点:1.无Ca2+液不生理2.醋酸代谢不完全3.醋酸具有扩血管效应醋酸林格氏液CellCalcium,2005;38:161-9.JClinMicrobiol.,2007;45(9):3141-2.AnnChirGynaecol.,1985;74(5):223-7.Masui,1998;47(1):36-41.钾钠钙镁®(Ca2+)--新一代的醋酸林格氏液！市售平衡液的优缺点常用平衡液的组分比较乳酸林格氏液醋酸林格氏液钾钠钙镁ECF(细胞外液)Na+++++K+++++Ca2++--++Mg2+--+++葡萄糖(mmol/L)----5.53.9-6.1缓冲体系乳酸醋酸醋酸HCO3-渗透浓度(mOsm/L)27329430028