COPD的诊断与评估

COPD诊断、评估和加重期处理COPD的定义、发病机制内容COPD的诊断、评估对优化COPD治疗的一些思考2AECOPD诊治过程中激素应用慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD2013COPD的定义3GOLD2013.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病2002年约274万人死于COPD2020年将成为世界第三大死因全球范围COPD的流行病学特点440岁以上人群患病率达8.2%第三位死亡原因的疾病诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLDⅢ、Ⅳ级我国COPD的流行病学特点5炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞•中性粒细胞•巨噬细胞•T淋巴细胞•B淋巴细胞•嗜酸粒细胞•上皮细胞炎症介质•LTB4•IL-8,IL-6•TNF-•TGF-COPD的发病机制6过敏哮喘吸烟、环境污染、感染COPD大气道小气道小气道气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）COPD与哮喘诱发炎症的不同点7哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性粒细胞可逆持续受限COPD与哮喘诱发炎症的不同点8炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高NF-BIL-8中性粒细胞募集TNF-抗氧化剂O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶•1-抗胰蛋白酶•分泌型白细胞蛋白酶抑制剂•弹力素•金属蛋白酶组织抑制剂•中性粒细胞弹性蛋白酶•组织蛋白酶•基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12•颗粒蛋白酶等COPD的发病机制9气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多PeterJ.Barnes，Chest，2000COPD胆碱能神经张力增高发病机制10小气道疾病•气道炎症•气道纤维化，管腔黏液栓塞•不断增加的气道阻力肺实质损坏•肺泡壁破坏•弹性回缩力减低GOLD2013COPD气流受限的机制11COPD的定义、发病机制内容COPD的诊断、评估对优化COPD治疗的一些思考12AECOPD诊治过程中激素应用临床表现慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难危险因素接触史烟草、环境、职业污染应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断COPD的金标准COPD的诊断要点GOLD201313应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD的诊断14Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常肺功能测试:不完全可逆性气流受限GOLD201315哮喘早年发病（常在儿童期）每日症状变化大夜间或清晨有症状过敏症：鼻炎和/或湿疹哮喘家族史充血性心衰胸部X线：心影扩大，肺水肿肺功能容量受限，无气流受限COPD鉴别诊断（1）GOLD201316支气管扩张大量脓痰常伴细菌感染听诊粗湿罗音，杵状指胸部X线、CT：支气管扩张，管壁增厚结核任何年龄胸部X线：浸润性，结节性病灶微生物检查可确诊结核好发区闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、且不吸烟；可能有类风湿关节炎或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎(DPB)亚洲人群，大多数为男性非吸烟者；有慢性鼻窦炎；胸片和HRCT弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD鉴别诊断（2）GOLD201317COPD评估目的•疾病严重程度•对病人健康状态的影响•未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡)•合并症mMRC:TheModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale(改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）--评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险CAT:COPDAssessmentTest(COPD评估测试）--与SGRQ的相关性非常好COPD评估--症状严重程度GOLD201319评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScalemMRC呼吸困难评分20CAT从不咳嗽一点痰也没有没有任何胸闷的感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉在家里能够做任何事情尽管有肺部疾病，但对外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345总是在咳嗽有很多很多痰有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里做任何事情都很受影响由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有由于有肺部疾病，睡眠相当差一点精力都没有注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项21症状评估肺功能评价气流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC0.7StageⅠ:轻度FEV1≥80%预计值StageⅡ:中度50%≤FEV180%预计值StageⅢ:重度30%≤FEV150%预计值StageⅣ：极重度FEV130%预计值或FEV150%预计值伴随慢性呼吸衰竭Grades废除COPD的评估--气流受限程度22采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%＜50%预计值提示风险增加只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险COPD评估—急性加重风险评估GOLD201323症状加重（气喘）²住院风险增加4肺功能下降¹健康状态恶化³1.DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.2.DonaldsonGC,etal.EurRespirJ2003;22:931-936.3.SeemungalTA,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1418-1422.4.GroenewegenKH,etal.Chest2003;124:459-467.5.Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925-931.死亡风险增加COPD加重导致：肺功能下降¹症状加重（气喘）²健康状态恶化³住院风险增加4急性加重的危害24经常加重非经常加重时间（年）DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.经常加重非经常加重时间（年）时间（年）经常加重非经常加重时间（年）经常：≥中位2.92次加重/年非经常：≤中位2.92次加重/年急性加重导致肺功能下降25变差SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时4周12周26周加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害*入选时病例数SGRQ评分SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时4周26周12周COPD加重后健康状态恢复时间延长26存活可能性时间（月）无加重1-2次加重≥3次加重Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60(11):925-931.随着加重频率的增加，COPD患者死亡风险增加27当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加：心血管事件骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁症糖尿病肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡COPD评估--合并症GOLD201328CDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1气流受限程度症状mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)COPD综合评估GOLD201129症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT10较少症状(AorC)如果mMRC2orCAT10较多症状(BorD)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT10mMRC2CAT10COPD综合评估GOLD201130Risk(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk(Exacerbationhistory)210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10Symptoms(mMRCorCATscore))低风险（AorD）GOLD1or20或1次急性加重/年高风险(CorD)GOLD3or4≥2次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重COPD综合评估GOLD201131患者首选次选备选ASAMA需要时或SABA需要时LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱COPD稳定期药物治疗方案GOLD201332COPD的定义、发病机制内容COPD的诊断、评估对优化COPD治疗的一些思考33AECOPD诊治过程中激素应用临床试验使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1,2观察性研究在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上COPD患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE风险达34%41.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775–789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641–647.3.ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162–166;4.DrummondMBetal.JAMA2008;300:2407–2416TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险沙美特罗/氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂ICS与肺炎风险：问题的提出34发生肺炎不良事件的患者百分比（%）布地奈德组对照组SinDD,etallancet2009;374:712-9.随访时间（月）布地奈德组（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特罗治疗）对照组（安慰剂或单用福莫特罗治疗）P=NS风险患者数布地奈德单用或联用福莫特罗均不增加肺炎风险35COPD的定义、发病机制内容COPD的诊断、评估对优化COPD治疗的一些思考36AECOPD诊治过程中激素应用AECOPD的概述•定义：一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案•最常见的原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染•治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重•治疗：支气管扩张剂（单用或联用抗胆碱能药物）、糖皮质激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物•预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AE