COPD的诊治进展(病例讨论)

呼吸科方苏榕COPD的诊治（病例讨论）病例讨论南京市第一医院呼吸内科COPD的定义COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD的诊断询问病史症状体征肺功能检查影像学检查其他生化检查COPD患者的常见症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难COPD症状喘息和胸闷慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)COPD:clinicalcourseAcontinuousdisabilityattributedtodeclineinlungfunction?7体征桶状胸肺功能检测第1秒用力呼气容积（FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标FEV1/FVC70%FEV180%预计值FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值+慢性呼吸衰竭COPD的严重程度分级I:轻度II:中度III:重度IV:极重度X线检查COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况CT检查CT检查一般不作为常规检查。但CT检查有助于COPD的鉴别诊断高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成血气分析作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260mmHg，或者伴有PaCO2增高50mmHg其他生化检查血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长确认COPD的关键点肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变COPD的治疗戒烟和自我管理教育支气管扩张剂吸入性的糖皮质激素肺康复吸氧治疗手术根据病情的严重程度而采取相应措施药物治疗目前尚无治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解支气管扩张剂糖皮质激素缓解COPD的症状：呼吸困难和炎症抗生素治疗COPD的呼吸道感染支气管扩张剂的分类支气管扩张剂抗胆碱能类药长效和短效β2受体激动剂长效和短效茶碱类药选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用抗胆碱能类药机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率抗胆碱能类药物包括：长效：噻托溴铵短效：异丙托溴铵咳嗽口干恶心头痛潜在副作用β2受体激动剂β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而发挥作用。分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。短效：特布他林、沙丁胺醇长效：沙美特罗、福莫特罗咳嗽口干恶心头痛短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降潜在副作用长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽糖皮质激素吸入性的糖皮质激素并不适宜直接用于COPD治疗临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不适宜长期使用仅10％左右患者使用激素获得肺功能的改善在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用潜在副作用鹅口疮（真菌感染）舌痛声嘶抗生素治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染鼻窦炎急性支气管炎某些类型的肺炎治疗急性加重期的感染发热咳嗽加重痰液变化氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0升／分钟，吸氧持续时间15小时/天长期家庭吸氧治疗适用于极重度COPD患者（Ⅳ级）PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。PaO2在55～60mmHg之间，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症(红细胞比积55％)急性加重期的治疗当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡流感嗜血杆菌手术治疗肺大疱切除术：肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决定是否手术非常重要手术治疗肺减容术：由于肺气肿，空气留置在受损的肺内，导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，最终导致呼吸困难。肺减容术是通过切除部分肺组织、减少肺过度充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。手术治疗肺移植术：把捐献者健康的肺脏移入患者体内，替换患者病变的肺脏。对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大。全国首例双肺移植患者稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT10CAT≥10症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD2011呼吸困难严重程度分级：mMRC评分由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下在平地上步行100米或数分钟后需要停下明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短0级1级2级3级4级除非剧烈活动，无明显呼吸困难当快走或上缓坡时有气短等级数越大，呼吸困难程度越重稳定期COPD的分组和治疗推荐组首选次选备选ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶碱BLAMAorLABALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMACICS+LABAorLAMALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMA,考虑PDE4DICS+LABAorLAMAICS+LAMA+LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶碱SABA+/orSAMA,羧甲司坦GOLD2011