COPD营养支持

2020/2/28慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院（筹）呼吸内科主任医师包红2020/2/28•COPD的主要特征•COPD的发展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为24%～71%，住院患者可高达50%以上。2020/2/28慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的发生率•COPD患者体重降低者约占20%-60%左右•肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行•FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%•FEV1在0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%•FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%2020/2/28•营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不良、免疫功能低下和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。2020/2/28营养不良被视为COPD重要的预后指标之一。2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制•机体能量消耗增加•胃肠道消化吸收功能障碍•机体分解代谢的增加•摄入减少•其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制机体能量消耗增加•气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加•每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍•COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显•热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制胃肠道消化吸收功能障碍•营养物质和必需营养素的摄入减少•抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制机体分解代谢的增加•感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加•COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天0.4±0.2g2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制摄入减少•年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少•进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制其他因素•适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生•抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用2020/2/28COPD患者营养不良的发生机制•COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足2020/2/28营养不良的分类2020/2/28营养不良的分类•蛋白质营养不良•蛋白质-能量营养不良•混合型营养不良2020/2/28营养不良的分类蛋白质营养不良•部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常2020/2/28营养不良的分类蛋白质-能量营养不良•此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。2020/2/28营养不良的分类混合型营养不良•具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。2020/2/28COPD患者营养评价参数2020/2/28COPD患者营养评价参数•人体测量—体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）•生化检测—肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）•功能分析—免疫活性以及肌肉生理学。2020/2/28人体测量-体重测量•长期的体重下降是反映能量负平衡的标志•实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良•肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差•在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。2020/2/28人体测量-体重测量体重的评定指标•实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW×100%80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖2020/2/28人体测量-体重测量体重的评定指标•体重改变（%）=[通常体重（kg）-实测体重（kg）]通常体重（kg）×100%•时间中度体重丧失重度体重丧失1周1%-2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%2020/2/28人体测量-体重测量体重的评定指标•体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）•BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标•肥胖≥25正常值18BMI25蛋白质-热量营养不良Ⅰ级17.0-18.4蛋白质-热量营养不良Ⅱ级16.0-16.9蛋白质-热量营养不良Ⅲ级16.02020/2/28肱三头肌皮褶厚度（TSF）•测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。•正常值：男性8.3mm；女性15.3mm•同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响人体测量2020/2/28人体测量-上臂围与上臂肌围•上臂围（AC）上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量•上臂肌围（AMC）间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降；AMC（cm）=AC（cm）-TSF×3.14（cm）正常值：男性24.8cm；女性21.0cm2020/2/28生化检测-肌肉组织•24小时尿肌酐测定肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。•总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。•尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。2020/2/28生化检测-内脏蛋白•血清白蛋白最常用的指标当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。•前白蛋白半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价•转铁蛋白半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查2020/2/28生化检测-氮平衡24小时氮排出量的计算¤直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg¤尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g¤氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-[尿尿素氮(g/d)+3]负氮平衡表示机体处于分解状态:-5~-10g/d轻度;-10~-15中度;-15重度分解代谢2020/2/28生化检测-血浆氨基酸谱•重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降•必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显•EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少•NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降2020/2/28免疫功能的评价总淋巴细胞计数•非可靠指标•合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反应（SDH）•于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常•常用抗原为植物血凝素、结核菌素等•中度营养不良时,皮肤试验大多阴性2020/2/28肌肉生理学•神经肌肉电刺激•磁共振：31P核磁共振•握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量•呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力•跨膈压、跨肺压的测定2020/2/28营养状态的评价方法2020/2/28主观全面评定（SGA）指标A级B级C级体重改变无/升高减少5%减少5%饮食改变无减少不进食/流食胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度重度肌肉消耗无轻度重度TSF正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良2020/2/28身体组成的营养评价方法（BCA）营养正常中度营养不良重度营养不良%IBWA90%B80%C70%TSF(mm)A8B8C6.5MAMC(cm)A26B26C22.5尿肌酐/标准体重A20B20C15ALB(g/dl)A4.0B4.0C3.0PALB(g/l)TLC(/L)A0.25A2600B0.25B2600C0.20C18002020/2/28营养不良对COPD患者的影响•营养不良对呼吸肌结构和功能的影响•营养不良对通气功能的影响•呼吸肌疲劳•营养不良对机体防御体系的影响2020/2/28营养不良对COPD患者预后的影响COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。2020/2/28COPD患者营养支持疗法2020/2/28COPD急性加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持2020/2/28营养支持的原则满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能2020/2/28能量需要2020/2/28机体能量消耗的组成每日总能量消耗（TEE）：•静息能量消耗（REE）•食物特殊动力作用（SDA）•机体活动时的能量消耗•机体生长发育所需要的能量2020/2/28基础能量消耗Harris-Benedict公式（HBE）估测机体的基础能量消耗（BEE）：•男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A）•女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A）•其中：W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年龄（岁）2020/2/28Harris-Benedict公式•精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为±14%•应激状态下，矫正：TEE=BEE×活动系数×应激系数•COPD患者每日热卡供给：热量供给（Kcal/d）=BEE预计值×C×1.1×1.3•每一个患者均有其自己的矫正系数C•COPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化2020/2/28热量需要量通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化：•为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE•正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE•机械通气COPD患者，要低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.3倍REE，以避免机体组织的进一步消耗•热氮比例：一般热氮比例为150:1，随着应激程度的增加，