COPD诊治指南

慢性阻塞性肺疾病诊治指南背景资料（一）COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD居当前全世界死亡原因的第四位。世界银行/世界卫生组织发表的研究报告表明，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。背景资料（二）近年来对我国北部及中部地区农村102230成年人群调查，COPD约占15岁以上人口的3%，患病率之高是十分惊人。2001年4月美国国立心、肺血液研究所和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）。我国在1997年《COPD诊治规范》（草案）基础上参照GOLD制定了《COPD诊治指南》。COPD的定义COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。定义强调：1.以气流受限代替以往的气道阻塞2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。3.除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。气流受限的确定肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD。少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPD与慢支、肺气肿的关系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如只有慢支和/或肺气肿而无气流受限，则不能诊断为COPD，只能视为COPD高危期。COPD与支气管哮喘的关系支气管哮喘也具有气流受限，但它是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不属于COPD。某些患者在患病过程中，可能慢支合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢支，表现为气流受限不完全可逆，使两种疾病难以区分。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺襄性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。COPD发病机理（一）尚未完全明了。目前普遍认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。肺内不同部位有肺巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8+）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，如LTB4、IL-8、TNF-α等破坏肺的结构和/或促进中性粒细胞炎症反应。COPD发病机理（二）除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡在COPD发病中也起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。COPD病理学改变（一）COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道-气管、支气管及内径大于2-4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。COPD病理学改变（二）在外周气道——内径小于2mm的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD病理学改变（三）COPD典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张破坏。病情较轻时，这些破坏发生于肺的上部区域，病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用。COPD病理学改变（四）COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD病理生理炎症→粘液高分泌→纤毛功能失调→气流受限→肺过度充气→气体交换异常→肺A高压→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼气气流受限是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。COPD的危险因素一、个体因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支气管哮喘和气道高反应性二、环境因素1吸烟2职业性粉尘和化学物质3空气污染4感染5社会经济地位COPD的临床表现一、症状1慢性咳嗽2咳痰3气短或呼吸困难4喘息和胸闷5其他症状COPD的临床表现二、病史1吸烟史2职业性或环境有害物质接触史3家族史4发病年龄及好发季节5慢性肺原性心脏病史COPD的临床表现三、体征早期不明显，随着疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，辅助肌参与呼吸运动，缩唇呼吸，前倾坐位，紫绀，肝大，水肿等。肺叩诊过清音，心浊音界缩小，肝界降低。双肺呼吸音减低、呼气延长，平静呼吸时可闻干罗，双肺底或其他肺野可闻湿罗，心音远，剑突部心音较清晰响亮。肺功能检查（一）肺功能检查对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于是操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV180%预计值且FEV1/FVC70%者，可确定为不完全可逆的气流受限。肺功能检查（二）PEF及MEFV也有人作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限致肺过度充气，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺功能检查（三）DLCO降低，DLCO/VA比单纯DLCO更敏感。支气管舒张试验的价值：1有利于鉴别COPD与支气管哮喘2可获知患者能达到的最佳肺功能状态3与预后有更好的相关性4可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应胸部X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。COPD早期限胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺A高压和肺心病时，右室大，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽。胸部CT检查一般不作为常规检查，当诊断有疑问时，HRCT有助于鉴别诊断。HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。血气检查对晚期患者十分重要。FEV140%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随着疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。其他化验检查低氧血症，PaO255mmHg时，Hb和RBC可增高，红细胞压积大于55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。COPD的诊断根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。COPD鉴别诊断COPD应与支气管哮喘、支扩、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和/或PEFR来进行鉴别。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。COPD严重程度分级表1级别分级标准0级（高危）具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC70%；FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级（中度）FEV1/FVC70%；30%≤FEV180%预计值（IIA级50%≤FEV180%预计值IIB级30%≤FEV150%预计值）有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III级（重度）FEV1/FVC70%预计值FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象COPD严重程度分级II级（中度）有较宽的FEV1范围，大部分患者属此级，是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为IIA和IIB级是出于治疗的目的，因FEV150%预计值者（IIB级）急性加重显著增多，而反复急性能加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。COPD病程的分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。急性加重期指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。AECOPD的定义（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难恶化Anthonisen等呼吸困难恶化超出日常安静时呼吸困难变化，对规则的治疗或增加药量没有效果心动过速，用力呼吸→呼吸衰竭Voelkel等AECOPD的定义（二）COPD患者情况持续恶化，这种恶化不同于正常状况和每天的变化，它急性开始，并有常规用药的改变。ConsensusGrouponCOPDAECB的分型1型呼吸困难加重；胸闷；痰量增加，脓痰增多2型3个参数至少出现两个3型3个参数至少出现1个另加其它症状之一：上呼吸道感染，发热，喘息，咳嗽频率高于正常值的20%。Anthonisenetal.AnnInternMed1987.106-204AECOPD的病因病毒感染细菌感染吸入物剌激（环境）药物治疗中断AECOPD的病因—病毒感染50例中资料完整38例（ICU接受机械通气）感染类型例数百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并细菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.1998AECOPD的病因—病毒感染最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒为：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)AECOPD的病因——非典型病原菌感染军团菌感染未发现；肺炎支原体感染少见；肺炎衣原体感染占5-10%。ICU接受机械通气病例中，38例中7例有肺炎衣原体感染，占18%，其中2例合并细菌感染。Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%预计值41%），肺炎衣原体11/47（22%）（血清学证明），肺炎支原体3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)AECOPD是否存在呼吸道感染长期以来存有争论在国内对AECOPD存在细菌感染的观点比较认同在西方一些国家还是一个有争论的问题，但最近的争论倾向于我们的观点。原来一派认为AECOPD细菌感染不是主要问题，而另一派认为细菌感染是主要问题。AECOPD的病因——细菌感染AECOPD细菌感染存在的证据——Baigelman做痰涂片Gram染色，细菌数量：稳定期2个/油镜下，AECB8-18个/油镜下。Fisher在23例CB病人中，每2个月作痰培养一次，共2年。稳定期223个标本，9%培养到肺链/流感嗜血杆菌；AECB56个标本，40%培养到肺链/流感嗜血杆菌。有显著差异AECOPD的病因——细菌感染WikinsonCOPD80例稳定期可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031细菌量增多P=0.0001气道内细菌量与FEV1下降呈负相关，与IL-8↑相关AECOPD的病因——细菌感染“不明原因