COPD防治指南

lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD全球COPD防治指南GOLD专家组:1998R.Pauwels,BelgiumChairN.Anthonisen,CanadaC.Jenkins,AustraliaW.Bailey,USD.Postma,NetherlandsP.Barnes,UKK.Rabe,NetherlandsS.Buist,USS.Ramsey,USP.Calverley,UKS.Rennard,UST.Clark,UKR.Rodriguez-Roisin,SpainL.Fabbri,ItalyN.Siafakas,GreeceY.Fukuchi,JapanS.Sullivan,USJ.Hogg,CanadaW.Tan,Singapore关于COPD的事实COPD是美国第4位的疾病死亡原因（排在之前的是心脏病、癌症和心脑疾病)在2000年,WHO估计全球有2740，000人死于COPD.1990年,COPD在疾病负担的支出方面排位第12，到2020年则将升至第5位美国1998年的主要死亡原因所有其它死亡原因469,31410.慢性肝病24,9369.肾炎26,2958.自杀29,2647.糖尿病64,5746.肺炎和流感93,2075.意外94,8284.呼吸疾病(COPD)114,3813.脑血管疾病(卒中)158,0602.癌症538,9471.死亡原因数量心脏病724,2691965-1998美国经年龄调整的死亡率变化00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其它脑血管病COPD所有其它死因1990COPD发病率欧洲共同体国家6.983.79前苏联地区7.353.45印度4.383.44中国26.2023.70其它亚太地区地区2.891.79非洲撒哈拉4.412.49拉美和加勒比海地区3.362.72中东地区2.692.83全球9.347.33*FromMurray&Lopez,1996男性/1000女性/1000关于COPD的事实吸烟是COPD的首要病因.在美国有47,200,000人吸烟(男性28%，女性23%)WHO估计全球11亿人吸烟，到2025年将增加至.16亿人。在低和中等收入国家,吸烟人数的增加将达到危险的程度。GOLD的目标在卫生工作者、卫生管理当局和公众之中增加对COPD的知晓和知识。改善诊断、治疗和预防促进研究GOLD工作报告循证医学的基础执行内容诊断治疗预防结果可被评价GOLD工作报告证据的分类证据的来源A随机临床试验具有大样本的研究数据B随机临床试验样本数有限的研究数据C非随机临床试验观察性的研究D专家共识意见COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态，气流限制通常是进行性的，并伴有肺组织对有毒颗粒或气体异常炎症反应。COPD的危险因素宿主因素基因(e.g.alpha1-抗胰蛋白缺陷)气道高反应性肺发育暴露烟草职业粉尘和化学物质感染社会经济状态COPD发病机制有害介质(烟草,污染,职业有害介质)COPD•遗传因素•呼吸道感染•其他炎症小气道疾病：气道炎症气道重塑肺实质破坏：失去肺泡支撑弹性回缩降低气流受限ASTHMAASTHMA致敏介质COPDCOPD有害介质哮喘气道炎症CD4+T-淋巴细胞嗜酸性细胞COPD气道炎症　CD8+T-淋巴细胞巨噬细胞　中性粒细胞气流受限完全可逆完全不可逆气流受限的原因不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏气流受限的原因可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩活动时造成的动态性过度充气COPD治疗的目标预防疾病进展缓解症状改善活动耐受改善健康状态预防和治疗加重（exacerbations）预防和治疗并发症减少死亡率使治疗的副作用最小化GOLDWorkshopReportCOPD治疗的4个组成部分1.疾病的评价和监测2.减少危险因素3.稳定期COPD的治疗教育药物非药物4.治疗加重疾病的评价和监测:关键点COPD诊断：有接触危险因素的病史；不能完全可逆的气流受限；有或没有症状疾病的评价和监测:关键点有慢性咳嗽、咳痰和接触危险因素病史的患者即使无呼吸困难仍应该进行气流受限的测定。疾病的评价和监测:关键点肺量仪是诊断和评价COPD的金标准FEV140%预计值或临床体征提示有呼衰和右心衰的所有患者应该测定动脉血气。症状咳嗽咳痰呼吸困难接触危险因素烟草职业性室内/室外污染肺量仪COPD的诊断肺量仪:正常人和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%60%　正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds严重性的分类分期特征0:危险肺功能正常慢性症状(咳嗽、咳痰)I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%预计值有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC70%;50%FEV180%预计值慢性症状(咳嗽、咳痰)III:重度FEV1/FVC70%;30%FEV150%预计值慢性症状(咳嗽、咳痰)IV:极重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值加慢性呼衰GOLDWorkshopReportCOPD治疗的4个组成部分1.疾病的评价和监测2.减少危险因素3.稳定期COPD的治疗教育药物非药物4.治疗加重减少危险因素：关键点•减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。•戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。GOLDWorkshopReportCOPD治疗的4个组成部分1.疾病的评价和监测2.减少危险因素3.稳定期COPD的治疗教育药物非药物4.治疗加重稳定期COPD治疗：关键点稳定期COPD治疗的全面的方法应该依据疾病的严重性采取阶梯性增加的治疗方法。对COPD患者,健康教育会在改善治疗技术、提高处理疾病、健康状态的能力。EvidenceA).稳定期COPD治疗：关键点目前的尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实，这是COPD的特征(EvidenceA)。因此，现在治疗COPD的药物仅用于减少症状和/或并发症。稳定期COPD治疗：关键点支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用(EvidenceA)，在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。主要的支气管扩张剂有beta2-激动剂、抗胆碱能、茶碱和联合这些药物使用(EvidenceA).稳定期COPD：支气管扩张剂支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用吸入治疗应优先选择选择beta2-激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合这些这些药物治疗使用取决于对这些药物的获得情况和患者对治疗的反应以及药物的副作用稳定期COPD：支气管扩张剂在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效，更方便，但更价格贵。联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的危险。稳定期COPD的治疗：关键点规律性的使用吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV150%预计值并有症状的COPD患者(StageIII:SevereandStageIV:VerySevere)；和反复加重（最近3年内3次加重）的患者。（EvidenceA).吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态(EvidenceA).COPD治疗0期:危险特征推荐治疗•慢性症状-咳嗽-咳痰•无肺功能异常无COPD治疗I期:轻度COPD特征推荐治疗•FEV1/FVC70%•FEV180%预计值•有或无慢性症状•按需使用短效支气管扩张剂COPD治疗II期:中度COPD特征推荐治疗•FEV1/FVC70%•50%FEV180%预计值•有或无症状•按需使用短效支气管扩张剂•规律使用一种或多种长效支气管扩张剂•康复治疗COPD治疗III期:重度COPD特征推荐治疗•FEV1/FVC70%•30%FEV150%预计值•有或无症状•按需使用短效支气管扩张剂•规律使用一种或多种长效支气管扩张剂•若反复加重，吸入皮质激素治疗•康复治疗COPD治疗IV期:极重度COPD特征推荐治疗•FEV1/FVC70%•FEV130%pred或FEV150%pred+慢性呼衰•按需使用短效支气管扩张剂•规律使用一种或多种长效支气管扩张剂•若反复加重，吸入皮质激素治疗•治疗并发症•康复治疗•有呼衰者长期氧疗•考虑外科治疗2001版本0:危险I:轻度II:中度IIAIIBIII:重度2003版本0:危险I:轻度II:中度III:重度IV:极重度危险因素各期COPD的治疗特征•慢性症状•接触危险因素•肺功能正常•FEV1/FVC70%•FEV180%•有或无症状•FEV1/FVC70%•50%FEV180%•有或无症状•FEV1/FVC70%•30%FEV150%•有或无症状•FEV1/FVC70%•FEV130%orFEV150%•加慢性呼衰避免危险因素;流感疫苗按需加用短效支气管扩张剂加：规律使用一种或多种长效支气管扩张剂加：康复治疗加：若反复加重，使用吸入皮质激素治疗加：有呼衰者长期氧疗；考虑外科治疗GOLDWorkshopReportCOPD治疗的4个组成部分1.疾病的评价和监测2.减少危险因素3.稳定期COPD的治疗教育药物非药物4.治疗加重治疗恶化：关键点多数恶化的原因是气管-支气管树的感染和空气污染，但仍有约1/3严重恶化的原因不能被辨明。EvidenceB.吸入支气管扩张剂(beta2-激动剂和/或抗胆碱能剂),茶碱和全身使用激素（优先选用口服）对治疗COPD有效(EvidenceA).治疗恶化：关键点经历恶化的COPD有气道感染的临床征象，如痰量增加、痰颜色改变和发热时使用抗生素可能有益。（EvidenceB）