急腹症的诊断和鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断绍兴市人民医院急诊科徐兵概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现特点:发病急、进展快、变化多和病情重要求:早期诊断、紧急处理基本特点跨学科跨专业知识逻辑的分析方法诊断正确、及时基本确定疾病的病理改变过程课题------急腹症题目---腹痛目的明确收集资料病史再收集资料特种检查提出假说诊断验证观察、治疗、手术腹痛的一般知识引起腹痛疾病因素炎症溃疡腹腔脏器穿孔的病变阻塞和扭转血管病变胸部疾病腹外脏器及变态反应性疾病全身性疾病中毒及代谢性神经精神系统疾病腹痛机制肌肉痉挛性收缩腔内压力升高，伸展扩张包膜牵张疼痛部位不明显内脏性疼痛躯体性疼痛皮肤、横纹肌肠系膜根部腹膜壁层疼痛定位清楚牵涉痛严重机械性刺激炎症血行障碍非病变部位的疼痛症状饮食腹痛的诱因活动特殊经历发病急缓开始腹痛到严重程度的间隔时间持续性腹痛腹痛的性质阵发性腹痛持续性腹痛阵发性加重阵发性腹痛持续性加重刀割样、针刺样、火灼样、钻顶样疼痛对诊断无特殊价值疼痛部位与病变的关系腹痛部位腹内病变腹外病变右上腹肝、胆、胰头部疾病右下叶肺炎十二指肠、结肠脾区右膈下脓肿中上腹部食管、贲门、膈疝心绞痛、心梗、心包炎胃、胰腺、肝左叶、胆总管糖尿病、酸中毒左上腹部结肠脾区、胰尾、脾左肾、结肠脾区右下腹部阑尾、盲肠异位妊娠破裂、输卵管炎肠系膜淋巴结卵巢囊肿扭转右肾左下腹降结肠、乙状结肠异位妊娠破裂、左肾脐周围小肠、早期阑尾炎新陈代谢紊乱胃肠毒素症状厌食腹部病变发热有或无恶心、呕吐有无体温高低呕吐的次数发热时间呕吐物的性状排便情况有或无腹泻、便秘大便形状3．以往史类似疼痛手术史既往疾病史月经史腹部检查腹部对称与否压痛部位腹胀肠型、胃型与症状是否相符移动浊音腹胀腹膜刺激症体位包块呼吸肠鸣音的有无频率音调改变血管杂音望触叩听辅助检查对已有的资料和诊断设想是否依据充分和推理合理，支持诊断的客观依据。实验室检查X线检查B超CT诊断性腹穿或灌洗内镜动脉造影及同位素检查诊断过程中的常见经验肯定腹腔内有问题比搞清楚到底是什么问题更重要医疗原则急腹症涉及广泛，有内、外、妇等多个学科的疾病，很多疾病早期表现不典型，临床症状、体征缺乏相应的特异性。不过有些原则应该坚持。1、高度责任心；2、详细全面病史询问；3、全面仔细的体检；4、诊疗过程中病情变化对初步诊断的验证及修正，注意动态变化。急诊常见容易漏诊的疾病：1、急性阑尾炎(突然发病，表现多样，转移性右下腹痛时间不一，最容易漏诊)2、冠心病、急性心梗3、妇科急症4、重症胰腺炎5、肠系膜动脉栓塞6、主动脉夹层7、肿瘤诊断是动态的过程在抢救病人的同时，进一步观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况的变化。一定要动态的在治疗中观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况，随时复查必要的辅助性检查。诊断原则•尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病所致的急性腹痛。•确立是否有急性腹膜炎•明确是否需手术治疗，掌握剖腹探查适应症•弄清原发病变的性质和部位•动态观察分层我们在想搞清楚病人的诊断之前，我们更加应该注意的是病人的生命体征是否稳定，是否有可能是随时危及生命的急腹症：急性心梗、主动脉夹层、重症胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂大出血等。这是我们急诊医生的最主要的任务：救命。分类一、腹腔脏器病变引起的腹痛可以分为：1、腹腔脏器炎症；临床特点为：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张（包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性原发性腹膜炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎）2、腹腔脏器的穿孔；临床特点为：突发持续性疼痛+腹膜刺激征+气腹（抱括为胃十二直肠穿孔、肠穿孔和胆囊穿孔）3、腹腔脏器阻塞或者扭转；临床特点为：阵发性腹痛+呕吐+复张+排泄障碍（急性肠梗阻、胆结石梗阻、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转和卵巢囊肿扭转）4、腹腔脏器破裂；临床特点为：腹痛+隐形或显性出血（呕血、便血）+出血性休克：（肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂）5、腹腔内血管病变；临床特点为：持续性腹痛+随去恶性坏死出现的腹膜刺激征（肠系膜动脉病变、肠系膜静脉病变、肾梗死、主动脉夹层）6、其他：急性胃扩张、急性胃肠痉挛、痛经分类二、腹腔外脏器病变引起的腹痛胸腔、胸腹壁疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝、带状疱疹、肋间神经痛等分类三、全身性疾病引起的腹痛1、中毒及代谢性疾病：重金属（铅、铊）中毒、血泊啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖2、变态反应性疾病：腹型过敏型紫癜、腹型风湿热3、腹型癫痫、胃肠道神经功能紊乱4、脊椎源性腹痛腹痛的辅助检查经验1、血尿大便常规+血糖+血淀粉酶2、心电图：40岁以上男性、绝经期女性。3、腹部彩超4、腹部平片5、CT这5个检查用好，95%急腹症也就没啥问题了。辅助检查的解读•血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能；•心电图：上腹痛，有CAD危险因素、合并胸痛/气急；•腹部平片：下叶肺炎、穿孔、输尿管结石、肠梗阻；•超声：肝胆/泌尿/生殖系统、阑尾炎、肠缺血•CT：胰腺炎、阑尾炎、主动脉夹层、肠缺血、栓塞；腹部检查注意点必须全暴露、仔细检查腹部！大家都知道的，但确实做到了？要按象限有顺序触诊，必须查腹股沟区、外阴。男性急腹症应查睾丸，老年人排除绞窄疝，儿童排除睾丸扭转；女性排除股疝。鉴别诊断过程中的常见经验急腹症伴腹腔积液必须行诊断性腹腔穿刺，以鉴别腹膜炎和腹腔内出血。且腹穿快速、简单。•对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖辅助检查只会延误诊断；•嘱患者咳嗽，若腹痛加剧，意义等同于反跳痛；•没有客观依据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊断；•既往体检+腹痛持续大于6小时，首先考虑外科急腹症；•水样泻也可是不完全小肠梗阻的常见表现；•肠鸣音的大小对诊断无意义•判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音•气过水声正常可有，肠梗阻时调升高；•肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死.下腹痛时应做直肠指检，任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检；•直肠指诊对于发现盆腔炎病变的帮助很大。•下腹痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显，考虑盆腔脓肿。•肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体。常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气•移动性浊音阳性说明腹腔内至少有500ml以上的液体时。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。•急性胰腺炎很少见与20岁以下的患者；•胆囊炎早期腹痛可能位于中上腹部（牵涉痛），后转移至右上腹。•房颤患者出现急腹症需排除肠系膜动脉栓塞；•显著腹胀、腹肌紧张的患者需除外腹腔室隔综合征、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞诊断急性肠系膜动脉栓塞的三联征：1、剧烈而无相应体征的腹痛（上腹部或脐周），症状比体征重；2、器质性和并发房颤的心脏病；3、胃肠道激惹现象：肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻，血便等。对高血压、休克合并胸腹痛患者，常规查四肢血压，两上肢血压差距大于20mmHg,上下肢血压差距大于40mmHg或主动脉夹层部位有血管杂音及震颤，需排除主动脉夹层。注意病情交待1、交代病情有进一步检查或复查的可能。2、病情变化是一个连续过程，观察也是一种诊疗方法。3、使用非甾体类镇痛药后请密切观察病情变化。4、质子泵抑制剂静推（洛赛克针）后半小时疼痛缓解可能是鉴别胃部疾病的有效方法。常见外科急腹症的诊断和鉴别诊断要点急性阑尾炎诊断标准转移性右下腹痛恶心、呕吐发热麦氏点压痛WBC升高正常阑尾腔内落入异物血行感染或临近盲肠结核脏器感染侵及肿瘤压迫阑尾腔阻塞急性阑尾炎反射性痉挛血运障碍病毒感染粘膜坏死肠道内细菌如何诊断?ǯ什么为转移性右下腹痛ǯ恶心、呕吐的存在及特点Ǯ发热程度对疾病的影响Ǯ特殊检查对该病的作用Ǯ压痛部位的变化鉴别诊断十二指肠溃疡穿孔肠、胆道蛔虫症胆囊炎、胆石症输尿管结石宫外孕破裂黄体破裂急性化脓性输卵管炎及盆腔炎克隆病胃、十二指肠溃疡穿孔诊断依据病史溃疡病史症状轻中度疼痛（穿孔前）时间清楚剧烈疼痛（穿孔后）恶心、呕吐、无发热体征腹肌紧张呈板状全腹压痛、反跳痛肝浊音区缩小或消失肠鸣音消失X线膈下游离气体辅助检查腹穿淡黄色液体延误诊断原因?过分强调溃疡病史过分强调游离气体过分强调“板状腹”穿孔小或穿孔被堵塞年老体弱或多次妊娠肥胖、脂肪过厚注射强有力止痛药腹腔大量渗出腹肌过度收缩而疲劳肠梗阻病史腹部手术及腹腔感染史症状腹部阵发性疼痛恶心、呕吐腹胀停止排便、排气诊断依据体征肠型不甚固定的压痛肠胀气肠鸣音亢进、高调X-线肠气液平面肠梗阻腹痛发作急骤、剧烈，持续性病阵发加剧呕吐出现早且频繁P增快，T上升，WBC增高，早期休克腹膜刺激征或固定压痛反跳痛绞窄性肠梗阻局部隆起或触及胀大肠袢血性呕吐物或血性便腹腔血性液体X线孤立大肠袢，固定不变非手术治疗无改善肠梗阻结肠梗阻腹痛较轻呕吐较轻腹胀明显闭袢性梗阻回盲瓣关闭胃肠减压差肠梗阻病因诊断ƀ粘连性梗阻手术史切口瘢痕腹部外伤史ƀ长期腹泻史克隆氏病ƀ近期腹泻史痉挛性肠梗阻ƀ饱餐后劳动肠扭转ƀ心血管病肠系膜血管栓塞ƀ腹股沟疝ƀ年龄小儿肠套叠新生儿先天性肠发育不良老人肿瘤粪便阻塞肠扭转肾绞痛诊断要点突然发作性疼痛并向下腹部放射恶心、呕吐症状尿频、尿急里急后重感血尿体征结石停留部位轻度压痛，与症状不符合肾叩痛辅助检查X线B超肾绞痛疾病特点疼痛原因机理持续时间与结石的关系血尿原因与疼痛关联性鉴别诊断急性阑尾炎胰腺炎盆腔疾患