血栓与止血障碍的实验诊断

血栓与止血障碍的实验诊断上海第二医科大学瑞金医院临床血液教研室主任胡翊群教授血栓与止血（thrombosisandhemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纤溶系统和血液流变学等基础理论，也涉及上述各方面相应的实验检查，为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需。本讲就血栓与止血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。一、基础理论（一）血管壁损伤•1．血管壁结构小动脉微循环小静脉（1）内膜层：内皮细胞、基底膜、微纤维。（2）中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原。（3）外膜层：结缔组织。•图1、图2（1）促血栓形成–血管收缩：自主神经能力增强、内皮素-1。–血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）：参与血小板粘附。–胶原暴露：诱导血小板聚集和激活因子XII。–组织因子（tissuefactor，TF）：参与外源凝血系统。–纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogenactivatedinhibitor-1，PAI-1）：抑制组织纤溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。（2）抗血栓形成血管扩张：前列环素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitricoxide，NO）和自主神经能力减低。•血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）：与凝血酶结合形成复合物，激活蛋白C系统。•肝素类似物：硫酸乙酰肝素软骨素、抗凝血酶等。•图3（一）血小板异常1．血小板结构（1）膜结构：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂构成（2）细胞器：图4、图5•致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、纤溶抑制物等。•α颗粒：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生长因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）。（3）支架系统：维持血小板形态和血小板收缩活动。•微管•细丝：肌动蛋白、肌球蛋白（4）管道系统•开放管道系统（OCS）：是血小板内、外沟通的通道。•致密管道系统（DTS）：参与血小板的释放和代谢。2．血小板的止血作用（1）血小板数量：血小板数维持在（100~300）×109/L，反映血小板生成与消亡之间的动态平衡。•数量减少：100×109/L原发性和继发性。•数量增多：400×109/L原发性和继发性。（2）血小板功能：粘附功能：指血小板与异物的粘附。图6•聚集功能：指血小板与血小板的粘附。图7•释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外的反应。•促凝活性功能：指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面。•血块收缩功能：指血块回缩功能。图8•总之，血小板止血功能可归纳于图9（三）凝血机制1．凝血因子表1。共有14个，经典因子12个，激肽系统2个。除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外。均为蛋白质。•表12．凝血机制（1）经典凝血机制：分内源、外源和共同三条途径。图10（2）修正凝血机制：①TF/FVIIa复合物激活FIXa；②Mg2+参与凝血反应；③组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。图11(四)抗凝血机制1．抗凝血酶（antithrombin，AT）与肝素结合形成复合物，该复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。2．蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。图12（五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统1．纤溶成分（1）激活纤溶成分：组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽释放酶（K）、纤溶酶原（PLG）等。（2）抑制纤溶成分：纤溶酶原激活抑制物（PAI）和α2-抗纤溶酶（α2-AP）等。2．纤溶激活•在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG转变为纤溶酶（PL）。PL降解纤维蛋白（原）和其他凝血因子的过程。图13、图143．纤溶降解•纤维蛋白原的降解产物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纤维蛋白降解产物有碎片X＇、Y＇、E＇D等。纤维蛋白（原）的降解产物为FDPs。图15(六)血液流变1．全血粘度、血浆粘度、红细胞脆性、红细胞电泳、红细胞比容、纤维蛋白原、红细胞沉降率和血浆蛋白等。2．影响因素较多。二、实验室检查（一）常用筛选试验•1．一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。常用筛选试验如下：（1）毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRP）（2）出血时间（bleedingtime,BT）(3)血小板计数（plateletcount,Plt）(4)血块收缩试验(clotretractiontest,CRT)•［原理］•［参考值］•［临床意义］•［评价］2．二期止血缺陷•指凝血机制和抗凝机制缺陷。常用筛选试验如下：（1）活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）图16（2）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）图17（3）纤维蛋白原含量测定（fibrinogen,Fg）图18（4）凝血酶时间（thrombintime,TT）•［原理］•［参考值］•［临床意义］•［评价］•图19、图203．纤溶系统•观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：（1）优球蛋白溶解时间（euglobulinlysistime,ELT）（2）纤维蛋白（原）降解产物测定（fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs）（3）D-二聚体测定（D-dimer,DD）•［原理］•［参考值］•［临床意义］•［评价］（二）诊断试验1．一期止血缺陷常用诊断试验表2•2．二期止血缺陷常用诊断试验表3•3．纤溶系统常用诊断试验表4•4.血液流变常用诊断试验表5三、临床诊断（一）临床特征•1．一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。（2）创口即刻出血难止，持续时间不长。（3）压迫止血有效，止血后不易复发。（4）有遗传性和获得性。一、临床特征（一）一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。（2）创口即刻出血难止，持续时间不长。（3）压迫止血有效，止血后不易复发。（4）有遗传性和获得性。2．二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创口延迟性出血难止，持续时间较长。（3）输血制品有效，但易复发。（4）有遗传性和获得性。3．纤溶活性亢进特征（1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。（2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。（3）对抗纤溶药有效。（4）多为获得性。（二）筛选试验诊断思路1．一期止血缺陷的思路图21（1）BT和Plt（2）BT和Plt（3）BT（N）和Plt（N）（4）BT和Plt（N/）（1）APTT（N）和PT（N）（2）APTT和PT（N）（3）APTT（N）和PT（4）APTT和PT图223．纤溶活性亢进的思路（1）FDP（-）和DD（-）：纤溶活性正常，见于正常人。（2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。（3）FDP（+）和DD（-）：FDP假阳性，见于肝病等；原发性纤溶活性亢进。（4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，见于DIC等；DD假阳性。四、临床应用•（一）血小板功能异常性疾病表6•（二）血友病类出血性疾病•1.血友病（hemophilia）表7•2．血管性血友病（vonWillebranddisease,vWD）表8（三）肝脏疾病出血．凝血因子和抗凝蛋白的合成减少．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多．循环抗凝物质和血FDP增多据报道•诊断肝病时，对观察病情和判断预后有价值的指标是：①因子VII：C和II：C减低，先于肝功能异常，可作为肝病早期诊断的指标之一；②Fg和因子V：C减低，反映肝病严重，或进入肝硬化；③异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌参考指标之一；④因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越严重，因子VIII：C降低提示并发DIC；⑤因子XIIIa：Ag、ATIII水平低于35%或PLG的水平低于20%时提示预后不佳；⑥肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析。（四）血栓前状态和血栓性疾病的实验诊断血栓前状态（prethromboticstate）也称血栓前期（prethromboticphase），是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发生某些变化。在这一病理状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。诊断血栓前状态和血栓性疾病的实验可从以下三方面进行。1．筛选试验•①APTT可能缩短；②PT可能缩短；③Fg测定可能增高；④PagT的聚集率可能增高；⑤血液粘度测定一般增高。2．常用诊断试验•测定血浆中的①vWF：Ag增高反映血管内皮细胞损伤；②β-TG增高反映血小板被激活；③可溶性纤维蛋白复合物单体（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多；④ATIII：A减低反映凝血酶活性增强；⑤FDP和D-D增高反映纤溶酶活性增强。3．特异诊断试验•测定血浆中①TM和（或）ET-1增高反映血管内皮细胞受损；②P-selectin和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；③F1+2和（或）FPA增高反映凝血酶活性增强或其形成增多；④TF增高反映外源凝血途径活性增强；⑤TAT增高反映凝血酶活性增强和（或）PC被凝血酶和TM所激活；⑥PAP反映纤溶酶活性增强或形成增多。（五）纤溶活性亢进•1．原发性纤溶症（primaryfibrinolysis）原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。2．继发性纤溶症(secondfibrinolysis)•主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于因子XIIa、激肽释放酶（K）、凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增强，后者降解血浆纤维蛋白（原）和多个凝血因子。DIC的实验室诊断，同时有下列三项以上异常者：①Plt低于100×109/L或进行性下降；②血浆Fg低于1.5g/L；③PT缩短或延长3s以上或呈动态变化；④3P试验阳性或FDP超过20mg/L。此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血浆因子VIII：C低于50%都有助于疑难病例的诊断。表9•近年来，DIC前期（pre-DIC）提出的指标是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四项，其中二项或二项以上阳性便可诊断。（六）抗栓治疗的监测•1．普通肝素的监测选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.5~2.5倍或选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.2~0.4IU/ml。但在体外循环应用uFH抗凝时，可选用活化的凝血时间（activatedclottingtime,ACT），参考值为60~120秒，使其维持在350~450秒为宜。2．口服抗凝剂的监测•首先选用血浆凝血酶远时间比率（PTR），使其维持在1.5~2.0为佳。必要时，选用国际标准化比率（internationalnormalizedratio,INR），中国人一般维持在1.5~2.5之间为宜。3．溶栓治疗的监测•可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。目前多数学者认为维持在Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常对照的1.5~2.5倍,FDP在300~400μg/L最为适宜。主要参考文献［1］陈文彬、王友赤主编.诊断学.第五版.北京:人民卫生出版社.2001［2］胡翊群、王鸿利、熊树民等主编.现代血液学与临床实践.上海:上海科技文献出版社.1999［3］ColmanRW,HirshJ,MarderVJ,etal(eds).Hemostasisandthrombosis:Basicprinciplesandclinicalpractice.3rded.Philadelphia:J.B.LippincittCompany.1994复习思考题一、名词解释1．凝血机制2．纤溶系统3．蛋白C系统4．血管壁止血功能二、问答题1．简述血栓与止血各筛选试验的原理、参考值和临床意义。2．如何组合筛选试验？简述