血栓弹力图 TEG

美国血液技术公司临床技术冯齐TEG临床应用介绍病例总结/最新进展2Copyright©2012HaemoneticsCorporation血栓弹力图功能介绍血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能检测工具。血栓弹力图（TEG）比传统凝血检测（PT、aPTT、PLT数量）能更真实、更准确地反映患者体内凝血情况（高凝、低凝、血小板抑制情况）3Copyright©2012HaemoneticsCorporation指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指南2013【1】•PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”2013【2】•APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。中华医学会严重创伤输血专家共识2013解读【3】常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。大量文献均证明传统凝血检测与临床预后相关性差•APTT时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关TenejaetalCanJAnesth2009;56:7•在急诊科引入快速TEG能够替代传统凝血测试：来自1974例连续的创伤患者的经验。”AnnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86•APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何的预测价值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）4Copyright©2012HaemoneticsCorporation新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的细胞学基础的凝血模式：启动---放大---扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%5Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度–血栓的最大强度在最大凝块强度(MA)值确定30分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：R时间K时间AngleMA纤溶参数：LY306Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝R延长(min)R缩短(min)K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)a增大(deg)MA降低MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱凝血因子/抗凝药物纤维蛋白原基础血小板功能（血凝块最大强度）纤维蛋白溶解7Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险8Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能•高岭土激活•1个普通杯•1个肝素酶杯•高岭土+TF激活•高岭土激活1.普通检测2.快速TEG4.血小板图3.肝素酶对比TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30重要参数：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118s9Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范围参数意义临床意义临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72°血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3minK时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly30＜7.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间10min，且与肝素酶杯R’差值2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留10Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意义影响因素4.血小板图抑制率内科价值：AA抑制率50%或ADP%抑制率30%,分别提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板药效不足【7】抑制率过高,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。•P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低•严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】•CPB手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP内科价值—指导个体化抗血小板治疗PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP31mm,提示出血风险高；MAADP47mm,血栓风险高外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）---指导手术时机CABG手术前患者，MAADP35mm，提示手术需等待5天以上MAADP35mm-50mm之间，提示需要等待3-5天MAADP50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3%VS9.2%)【11】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。11Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.Ji检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R4min酶动力型高凝抗凝药物14minR20min凝血因子FFP8ml/kgR20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mmMA54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mmMA45mm血小板功能血小板MA≤40mm血小板功能血小板α45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原/冷沉淀LY307.5%EPL15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶（氨甲环酸/氨基己酸）肝素酶对比检测R10min,R-R’2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）R-R’无显著差异，且R10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）血小板图检测AAADP抑制率AA抑制率50%或ADP%抑制率30%,提示抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型血小板抑制情况抑制率过高（如＞90%），提示血小板功能抑制较强，需注意临床出血风险MAADP31-47mm为指导氯吡格雷个体化治疗；35-50mm指导手术时机12Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床13Copyright©2012HaemoneticsCorporation国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献高达705篇研究TEG的外文文献高达3937篇在pubmed中输入thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图Pubmed近10年来TEG相关的文献14Copyright©2012HaemoneticsCorporation不遗余力的支持用户进行科研工作1.北京天坛医院神经内科------急性TIA和小中风患者个体化抗血小板治疗2.浙江医科大学附属第二医院麻醉科------快速TEG在创伤患者中的应用3.中国医科大学附属第一医院ICU------TEG评估重度脓毒症患者凝血状态4.北京佑安医院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指导意义5.解放军二炮总医院------TEG指导成分血液输注的研究6.大坪医院麻醉科------TEG指导创伤患者成分输血7.北京阜外医院麻醉科------MAADP评估手术出血风险8.重医二附院心内科------TEG指导的个体化抗血小板治疗研究9.交大一附院周围血管科------TEG指导个体化抗血小板治疗10.其他（略）15Copyright©2012HaemoneticsCorporation术后出血原因判断患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天临床症状：手术切口处出血TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和案例116Copyright©2012HaemoneticsCorporation术后出血原因判断临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天案例217Copyright©2012HaemoneticsCorporation术后出血原因判断TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例22015-1TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例Copyright©2009HaemoneticsCorp.患者基本情况介绍男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作2.脑血管