血栓弹力图仪(TEG)指导用药

TEG指导管理PCI患者血栓及出血风险Copyright©2009HaemoneticsCorp.氯吡格雷反应的个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性Copyright©2009HaemoneticsCorp.3TEG血小板图检测原理1.ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)2.AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林3.Full(ADP&AA)整体药物作用纤维蛋白血小板功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶））抑制率（（ADPCopyright©2009HaemoneticsCorp.个体化抗血小板治疗个性化血小板分析4Copyright©2009HaemoneticsCorp.观察血小板抑制率，评估缺血性事件的发生-研究方法100例非急诊PCI患者；用药：PCI术前给予氯吡格雷75mg/d超过1个月，未给予负荷剂量的氯吡格雷；术后持续使用6个月以上PCI术前至少给予阿司匹林81mg/d持续7天以上，当天及PCI术后给予325mg/d对于高血小板反应性的定义：ADP：50%聚集率(LTA)30%抑制(TEG-PM)血样本的采集：PCI术前、术后3h、18h到24h间观察缺血性事件的发生率5J.Am.Coll.Cardiol.2007;49;657-666Copyright©2009HaemoneticsCorp.血小板抑制率评估缺血性事件的发生-结果6剩余的ADP诱导的血小板反应性TEG-ADP诱导的血小板活性与缺血性事件的相关性高血小板反应性伴缺血性事件的发生（N=23）不伴缺血性事件的发生（N=77）J.Am.Coll.Cardiol.2007;49;657-666以ADP抑制率30%为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为67%，阴性预测值为94%。Copyright©2009HaemoneticsCorp.7方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件患者用药情况：所有病人在PCI当日均给heparin所有病人在PCI当日均给ASA325mg，然后QD（81-325mg）66患者PCI术后给Plavix（300/600mg），然后75mg，QD123患者给Eptifibatide(Integrilin)检测方法:LTAandTEG时间点:PCI术后18-24小时(非Integrilin患者)5天(Integrilin患者)终点:主要事件：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件：出血观察使用药物后剩余的血小板功能-MAADP（ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度）Copyright©2009HaemoneticsCorp.81.59/225(26%)患者3年内出现缺血事件•2%在1个月内•26%在3年内2.98%的缺血事件发生在只服用ASA的患者3.24%(14/59)的缺血事件发生在波利维停药后3-9个月实验结果-缺血事件Copyright©2009HaemoneticsCorp.MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.缺血风险出血风险合适的治疗范围缺血事件组非缺血事件组MAADP=47MAADP=31Copyright©2009HaemoneticsCorp.根据入院时的MAADP的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。10CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术TEGPlateletMapping®的临床应用案例预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效Copyright©2009HaemoneticsCorp.案例一、术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图1.无论ADP抑制率还是AA抑制率均30%2.MAADP47mmCopyright©2009HaemoneticsCorp.案例二、需要停药时，您有依据吗？62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，Copyright©2009HaemoneticsCorp.14输血后TEG血小板图实验氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为0%Copyright©2009HaemoneticsCorp.15再次支架术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%