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CFMS血栓弹力图出凝血进入全面检测时代美国宇航局/欧洲航天局哈勃太空望远镜拍摄到的TwinJet星云乐普科技——乐普医疗全资子公司定位：国内一流的心血管诊断品牌主页：乐普科技诊断试剂健康管理术后监测术前诊断介入设备及耗材乐普科技助力乐普医疗构建完整心血管医疗产业链为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段使用血栓弹力图的目的实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响凝血途径XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止的血小板血栓形成过程CFMS（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床时间(min)探针旋转振幅(mm)CMFS反应了哪些功能？常用参数及意义主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。5-10minK血块动力评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。55°~78°MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能51~69mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融的比例（%）。15%常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D-二聚体FDP血小板计数/功能难以评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测血浆检测各单成分目前CFMS实验种类和主要用途种类主要作用普通杯检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶杯检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板杯检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能）3.评估纤维蛋白原活性主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响CFMS直接诊断凝血功能障碍原因凝血因子缺乏低纤维蛋白原水平低血小板或功能不良判断病人的低凝状态临床表现：出血或者具有出血的风险指导意义：围手术期及时干预，防止大出血高凝血因子和高血小板活性高凝高血小板活性高凝高凝血因子活性高凝判断病人的高凝状态临床表现：血栓或者具有血栓的风险指导意义：提前干预，防止血栓事件的发生，避免二次手术原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进心脏康复室输血指导（Southampton，UK）指导用血，节约血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010年TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。血栓弹力图用于输血麻醉指南27严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)血栓弹力图指导临床用血指南CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果评估鱼精蛋白中和肝素后的效果判断病人是否肝素抵抗肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量*；Circulation，2004，110(12)：1658—1663.肝素化：肝素过量：无肝素残留：R值CKH=CK提示没有肝素存在（或未起效）R值CKHCK提示有肝素存在R值CKHCK,且RCK20或RCK=2RCKH提示肝素过量CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性氯吡格雷反应具有个体差异性——国外数据JAmCollCardiol,2005,45:246-251.2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南2012ACC/AHAUA/NSTEMI最新进展IIb对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定（证据水平C）对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试（证据水平B）抗血小板治疗药物国际指南CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效AA途径：阿司匹林ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等评估再缺血事件的几率评估纤维蛋白原活性欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为10-20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。Circulation，2003，108(8)：989—995.Chest，2004，126：234S—264S.ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mmFullplateletcontributionFinished血小板功能检测杯抑制率与药效的评估抑制率（AA%或ADP%）药效临床建议20%不敏感更换新药/加大药量20-50%抑制效果不良根据临床、酌情加量50-75%起效维持现状75%抑制明显维持现状95%有出血风险根据临床、酌情减量方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗起始用药：100mgASA和75mgPlavix，QD检测方法:血栓弹力图ASA低反应：AA抑制率50%Plavix低反应：ADP抑制率30%Heart2012;98:706-711更改治疗方案指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗治疗方案：ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg)Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁）或5-10mg（75岁）prasugrel低反应：改用ticagrelor90mg，bid91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。Heart2012;98:706-711根据血小板抑制率调整药物，改善预后MACK对血栓事件进行评估Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana心脏病患者(PCI术后)(n=173）高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一McCrathDJetal.AnesthAnalg2005普通外科患者(n=204)血栓弹力图在各科室的应用总结主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响实例—大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者：龙某住院号：459720临床诊断：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱；9.气管插管术后。诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。实例—大量输血案例分析(湘潭中心医院)患者6月2日输血情况：红细胞：28U血浆：3750ml冷沉淀：22.75U血小板：10U患者6月3日输血情况：红细胞：16.5U血浆：2150ml冷沉淀：14U血小板：19U患者6月4日输血情况：红细胞：17.5U血浆：1950ml冷沉淀：27.5U血小板：10U患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况：红细胞：10U血浆：750ml冷沉淀：9.75U血小板：15U实例二、普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）患者：男性，73岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF55%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75%诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环