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CFMS血栓弹力图出凝血进入全面检测时代为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段使用血栓弹力图的目的实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明(’48)肝移植采用TEG技术(’80s)198019902000心血管手术采用TEG技术(’95–’96)TEG®5000系统获得专利(‘00)1995全院化PlateletMapping专利(‘04)诊断树获得专利(’03)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG在40个国家使用主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响凝血途径血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止的血小板血栓形成过程XIII纤维蛋白网XIIIa弱纤维蛋白血块可溶性纤维单体弱的血小板血块CFMS（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统——乐普医疗全资子公司定位：国内一流的心血管诊断品牌主页：乐普科技乐普科技介绍9血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床探针旋转振幅(mm)时间(min)CMFS反应了哪些功能？TEG参数:R（反应时间）R反应时间•是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。•血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。•R值延长：凝血因子缺乏，需要输注FFP（新鲜冰冻血浆）•R值缩短：血液呈高凝状态，需要抗凝治疗。K值和Angle()值K值•从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间•反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。•K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。MA（最大血块强度）MA值•MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。•MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值•MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏•MA增大：动静脉血栓，高凝状态LY30与EPL值（纤溶指标）LY30•最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解•若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%常规凝血检测难以评估凝血状态全貌16常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。5-10minK血块动力评估血凝块强度达到某20mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle反应纤维蛋白原功能。55°~78°MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能51~69mmCI凝血综合指数综合凝血指数,R,K,alpha,MA结合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融的比例（%）。15%常用参数及意义种类主要作用普通杯检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶杯检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板杯检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能）3.评估纤维蛋白原活性目前CFMS实验种类和主要用途主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响CFMS直接诊断凝血功能障碍原因低纤维蛋白原水平低血小板或功能不良凝血因子缺乏判断病人的低凝状态临床表现：出血或者具有出血的风险指导意义：围手术期及时干预，防止大出血高凝血因子活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝高血小板活性高凝判断病人的高凝状态临床表现：血栓或者具有血栓的风险指导意义：提前干预，防止血栓事件的发生，避免二次手术原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进心脏康复室输血指导（Southampton，UK）指导用血，节约血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010年TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。血栓弹力图用于输血麻醉指南监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)26血栓弹力图指导临床用血指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量*；评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果评估鱼精蛋白中和肝素后的效果判断病人是否肝素抵抗Circulation，2004，110(12)：1658—1663.无肝素残留：R值CKH=CK提示没有肝素存在（或未起效）肝素化：R值CKHCK提示有肝素存在肝素过量：R值CKHCK,且RCK20或RCK=2RCKH提示肝素过量CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在主要内容血栓弹力图的一般概念血栓弹力图的临床应用——普通杯检测——肝素酶杯检测——血小板功能杯检测血栓弹力图的应用实例药物对血栓弹力图的影响血栓氯吡格雷反应具有个体差异性——国外数据出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性JAmCollCardiol,2005,45:246-251.AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%28.0%12%42.2%抗血小板药物存在很大的个体差异性——国内数据2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物46.9%通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为10-20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效AA途径：阿司匹林ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等评估再缺血事件的几率评估纤维蛋白原活性Chest，2004，126：234S—264S.Circulation，2003，108(8)：989—995.ThrombinAADP/AAMAThrombinMAADP/AAMAAInhibitionFullplateletcontributionFinished血小板功能检测杯%Inhibition50%mmMA(Thrombin)60MA(A)10MA(ADP/AA)35抑制率（AA%或ADP%）药效临床建议20%不敏感更换新药/加大药量20-50%抑制效果不良根据临床、酌情加量50-75%起效维持现状75%抑制明显维持现状95%有出血风险根据临床、酌情减量抑制率与药效的评估ASA低反应：AA抑制率50%Plavix低反应：ADP抑制率30%更改治疗方案指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗起始用药：100mgASA和75mgPlavix，QD检测方法:血栓弹力图治疗方案：ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg)Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁）或5-10mg（75岁）prasugrel低反应：改用ticagrelor90mg，bidHeart2012;98:706-71191%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。Heart2012;98:706-711根据血小板抑制率调整药物，改善预后有试验证明通过血栓弹力图仪检测的高血小板-纤维蛋白原血块强度(MATHROMBIN)和用光密度比浊法检测的血小板聚集率(LTAADP)两个参数偏高可以预估PCI手术后6个月的再缺血事件的发生几率，本实验验证，MATHROMBIN是更好的风险预估参数。血栓弹