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病例讨论脑出血患者——便秘神经外科一病区【目的要求】1.掌握：脑出血患者便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。2.熟悉：脑出血患者便秘的诊断要点与鉴别要点。3.了解：患者脑出血便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。病案分析47床，周某某，男性，62岁患者因脑出血术后3月伴意识障碍入院，醒状昏迷，长期卧床，既往有高血压病史10余年，从入院开始大便干结，排出乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，口干，痰淤互结，清窍失养长期服用乳果糖口服液，能保持2-3天一次大便，但排出困难。1周前因鼻饲碎花生后，大便已3天未解，腹部胀满，曾2次开塞露塞肛后排便均未排出，舌质暗，苔厚腻，脉细涩。查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。请问：1.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。2.该患者本病应与哪些疾病鉴别？【概述】一、定义病机：大肠传导功能失常临床表现：1.排便周期延长；2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难；3.粪质不硬，但便出不畅。现代医学对便秘的认识1.排便习惯延迟，每周少于2次；2.大便坚硬、干燥；3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。【概述】便秘的危害1.诱发脑出血，导致猝死。2.引起胃肠神经功能紊乱。3.引起大肠癌。4.诱发心肌梗塞5.能引起或加重肛门直肠疾患。6.晚期肝硬化患者易引起氨中毒。便秘是常见症状，长期卧床患者显著高于正常活动患者（2-4倍）其发生率：我国各地的患病率有很大差异,大体上在3%～17%之间。随年龄的增加而增加，60岁以后可达28－50%【概述】二、源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】二、源流3.《诸病源候论·大便难候》强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关4.《景岳全书》把便秘分为阴结、阳结有火为阳结，无火为阴结。5.《石室秘录·大便秘结》认为便秘主要是肺燥清肃之气不能下行于大肠“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”【概述】三、范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退【病因病机】1.肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药【病因病机】2.气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利【病因病机】3.阴亏血少血虚→大肠不荣→血虚便秘阴虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血多汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损病后产后，气血亏虚4.气虚阳衰过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】4.阴寒凝滞恣食生冷，凝滞胃肠外感寒邪，凝聚肠胃过服寒凉，阴寒内结阴寒内结凝结肠道寒凝冷秘【病因病机】小结病性：热、气、冷、虚胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、脾、肾基本病机：大肠传导功能失职【诊断】1.便秘的临床特征：次数减少，周期延长；周期不长，但粪干难排；粪质不硬，排便无力，便出不畅。2.伴随症状：腹胀腹痛、脘闷嗳气、食欲不振、睡眠不佳等。3.病因：外感寒热、卧床少动、年老体虚、饮食失调、情志不畅。4.理化检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。【鉴别诊断】便秘积聚相同点均可出现腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质条索状形状不定与排便关系便后消失或减少与排便无关辨证论治【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚【治疗原则】原则—“通下”，而非泻下实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）虚则润补（益气养血，温通开结）审证求因，审因论治治疗便秘的临床要点：1.轻微的便秘，不需要药物治疗；2.泻下药要慎用，且中病即止；3.要养成良好的排便习惯；4.要重视卧床病人被动运动；5.要注意改善饮食结构；6.中医治疗本病具有明显的优势。【分证论治】实秘1.肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。脉象：滑数或弦数治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸麻子仁丸治脾约，杏仁大黄芍枳朴，土燥津枯并热结，润肠泻热诸症却。临证体会：大便干结，加芒硝，软坚通便；心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟；痔疮出血者，加生地榆、槐花。本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。【分证论治】实秘2.气机郁滞主症：大便干结，欲便不出腹中胀满兼次症：胸胁满闷。嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。脉象：弦或弦缓【分证论治】实秘治法：顺气导滞，降逆通便方药：六磨汤六磨沉木是二香，枳实乌药槟大黄，如去大黄名五磨，顺气导滞是良方。临证体会：大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便；气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。【分证论治】虚秘1.气虚便秘主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲肢倦懒言。舌象：舌淡胖，或边有齿痕，苔薄百。脉象：细弱。【分证论治】虚秘治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤黄芪麻仁白蜜陈，益气润下此方存。临证体会：气虚下陷－补中益气汤肺虚久咳短气－生脉饮+紫菀、白前气阴两虚，大便干结，加杏仁、郁李仁润肠通便肺肾气虚－大补元煎大补元煎益气方，参山草归熟地黄，杜仲杞子山萸肉，肺肾两虚用此方。本型白术、黄精是益气通便的要药。【分证论治】虚秘2.血虚便秘主症：大便干结，努挣难下，面色苍白兼次症：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。舌象：舌淡，苔薄百。脉象：细。【分证论治】虚秘治法：养血润燥方药：润肠丸《沈氏尊生》润肠丸，补血润下功独擅，地归桃麻枳壳入，养血润燥通虚便。临证体会：大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；气滞腹胀明显者，加厚朴、大腹皮，理气通便；血虚有热，口干心烦者，加首乌、玉竹、知母清热生津本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，此外理气易伤阴耗血不可久用。【分证论治】虚秘3.阴虚便秘主症：大便干结，努挣难下，兼次症：口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌象：舌质红，苔少。脉象：细数。【分证论治】虚秘治法：滋阴通便方药：增液汤临证体会：年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便；肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，用六味地黄汤+火麻仁、柏子仁、栝蒌仁本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。【分证论治】虚秘4.阳虚便秘主症：大便艰涩，排出困难。兼次症：面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷舌象：舌质淡，苔白或薄腻。脉象：沉迟，或沉弦。【分证论治】虚秘治法：温阳通便方药：济川煎济川苁蓉归牛润，壳泽降浊麻升清，温肾益精润肠燥，肾虚便秘服之通。临证体会：气虚者，神疲乏力者，加黄芪、白术、黄精补气通便阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤大寒积聚，心腹绞痛，口噤暴厥：三物备急丸。本型是气虚的进一步发展，肉苁蓉、巴豆是温阳通便的要药【转归预后】一、转归：便秘日久→腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮二、预后本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈年老体弱、病后体虚便秘，难求速效【预防与护理措施】1.饮食调节，足量鼻饲温水：膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、及水果等。每日至少15g，饮水量1500ml以上。2.生活调理，增加运动：环境安静安全，按时翻身，腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁2寸），每天早晚各一次，每次10分钟。如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯。【预防与护理措施】3.中医调护：耳穴压丸治疗：选取穴位后，用75％酒精对耳廓皮肤进行消毒，王不留行籽固定于所选穴位上。每周换穴2-3次，10次为1疗程。治疗期间嘱家属每日揉压所选耳穴4—5次，每次约5分钟，刺激强度根据病人情况而定，一般均选用中等刺激，使耳廓有发热、发胀。取穴：主穴：大肠、腹、直肠、皮质下配穴：肝、脾、胃、三焦【预防与护理措施】3.中医调护：中药热奄包治疗：将加热好的中药药包（海盐+大黄+吴茱萸）置于腹部神阙穴上。通过奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张血液循环加速利用其温热达到温经通络、调和气血、从而达到通便目的的一种外治方法。【预防与护理措施】3.中医调护：大黄芒硝敷脐：是将药物（大黄+芒硝+蜂蜜按1:1:1调和成糊状）放在脐部神阙穴，上面用纱布覆盖后以胶布固定，起疏通经络，调整脏腑的功能，以达到通便的目的一种外治方法。【预防与护理措施】4.食疗方：【无花果蜜糖粥】原料：无花果30克，大米50克。做法：先用大米熬粥，粥沸后入无花果，服时加适量蜂蜜。功效：适用老年便秘者。【预防与护理措施】4.食疗方：【五仁粥】原料：芝麻、胡桃仁、桃仁、松子仁、甜杏仁各10克，粳米200克。做法：将五种果仁混合碾碎，放入粳米，一并熬成稀粥，加白糖适量，每日早晚服用。功效：中老年气血亏虚引起的习惯性便秘有很好的疗效。【预防与护理措施】4.食疗方：【木耳鹌鹑蛋】原料：白木耳50克，鹌鹑蛋5个，冰糖适量。做法：将白木耳浸泡12小时后，加入适量冰糖，鹌鹑蛋去皮，一起炖煮至料熟，每日清晨空腹食用1次。功效：补气益智、活血润燥、凉血止血、养神益力。【结语】脑出血患者便秘是由于长期卧床导致大肠传道功能失常以排便时间延长及排出困难为特征的一种病证。其发病原因实证主要热结和气滞；虚证主要是由于气血阴阳的亏虚。临床辨证也分为虚实两大类。治疗要注意辨证求因，审因论治，切不可一并通下。