中医病历书写规范

中医病历书写规范胶南市中医医院逄艳病历书写基本要求病历必须按规定的格式和内容书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可用蓝或黑色油笔。过敏药物、上级医师修改补充的内容及取消医嘱等用红笔。病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、标点正确。书写过程中出现错误，应当用双线划在错字上，正确的字写在其上方，不得采用刮、粘、涂等方法，但关键字不能修改。病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。病历书写要在规定时间内完成。各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时。急诊、抢救、手术等记录到分钟。如：2011-07-07，16：30各项检查报告单按规定填写、粘贴完整。病历相关文书书写时限入院记录应在患者入院24小时内完成。24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。首次病程记录入院8小时内完成。日常病程记录前三天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定，至少3天记录一次。病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次。主治医师查房一般48小时内完成。（副）主任医师每周至少查房一次。抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。入院记录的书写格式入院记录姓名：出生地：详细至省市县性别：职业：年龄：入院时间：年-月-日。时：分民族：记录时间：年-月-日。时：分婚况：病史陈述者：发病节气：主诉主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。现病史现病史：指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。既往史既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。其它情况其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。体格检查体格检查：按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。应按系统循序书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（中医望诊神色、形态、语声、气息、脉象等），皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈部、胸部，腹部，直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。专科检查专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况辅助检查辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（要写明检查日期、机构名称）初步诊断初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：主要疾病其它疾病医师签名