中医症状鉴别诊断学1各论一、内科症状一全身症状1畏恶风寒[概念]畏恶风寒即指怕冷的感觉,此症在外感及内伤疾病中皆较常见。历代文献有恶寒、恶风、畏寒之称。有认为恶风与恶寒不同,恶寒者不受风吹即有怕冷之感,虽居于密室之中,甚至覆被向火,仍全身觉冷;恶风者乃遇风吹始觉怕冷。但临床所见,一般恶寒者皆恶风,恶风者也多兼有恶寒。恶寒、恶风、畏寒表现相似,故本篇用畏恶风寒概括之,并统称为恶寒。[鉴别]常见证候风寒束表恶寒:恶寒发热,无汗,头身疼痛,口不渴,舌苔薄白,脉浮紧。寒中少阴恶寒:恶寒无热,身倦肢冷,精神萎靡,呕吐,下利清榖,小便清长,舌淡苔白,脉沉微。阳虚阴盛恶寒:恶寒肢冷,倦怠无力,少气懒言,口淡不渴,尿清便溏,面白舌淡,脉沉迟无力。阳盛格阴恶寒:恶肢冷,烦渴喜冷饮,胸中烦热,腹部扪之灼热,咽干口臭,溲黄便结,舌红苔黄,脉沉伏。痰饮内停恶寒:恶寒,肢体沉重,胸腹满闷,纳呆,口渴不欲饮,苔腻脉滑。疮疡恶寒:恶寒,甚则寒战,发热,疮疡局部肿痛发热,小便黄赤,大便秘结,舌苔黄,脉弦数或洪数。寒疟恶寒:恶寒不发热,或热少寒多,休作有时,神疲肢倦,胸胁痞满,舌苔白腻,脉象弦迟。鉴别分析风寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:前者恶寒系风寒之邪外束,卫阳郁闭所致。正邪交争则发热,卫阳不能舒展故头身疼痛,舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。治疗以辛温解表,发散风寒为原则,方选麻黄汤等加减。后者恶寒系素体心肾阳虚,寒邪乘虚直中少阴所致。心肾阳虚,阴寒内盛,正不胜邪,故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。治疗宜扶阳抑阴,方选四逆汤为代表方。纵观二证虽均由外寒所引起,但风寒束表恶寒其寒邪在表,恶寒必伴有发热,且有头身重痛等一系列表寒证;寒中少阴恶寒其寒邪深达于里,但恶寒而无发热,且有下利清榖等阴寒内盛之症,两者不难区别。阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:两证虽均有恶寒肢冷的症状,但病因病机完全不同。阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里,阳气郁闭于内,不能透达于外所致。主要表现为热极似寒的症状,患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症,但属假寒;而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主,其本质是阳盛于内而格阴于外。治宜清里泻热,方选白虎汤或承气汤类化裁,俾里热一解,外寒即和。阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤,或久病正气日削,使人体脏腑机能减退,阳气虚弱,阳不制阴,阴寒内生。故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证,又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。其治疗原则为温阳袪寒,如肾阳虚者宜温补肾阳,方选右归饮等;脾阳虚者宜温运脾阳,方选附子理中丸等;心阳虚者宜温补心阳,方选桂枝甘草汤加减。痰饮内停恶寒:病由痰饮停滞于体内,或胸胁,或肠胃,或四肢,痰饮为阴邪,寒饮内阻,阳气不能宣通,故见恶寒等症。临床根据痰饮停留部位不同,表现也不一。如饮停胸膈,则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症;饮停协下,则以协痛不能转侧为主症;饮停肠胃,则以肠鸣沥沥为主症;饮停四肢,则以身体疼重、肿胀为主症。治疗原则是通阳化饮,方选苓桂朮甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。疮疡恶寒:恙由外感火热之邪,或过食膏粱厚味,或外来损伤等,以致营卫不和,邪热壅聚,经络壅塞不通而发病。恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象,一般比较短暂,旋即发热,局部则红肿灼痛。治宜清热泻火解毒,可用味清毒饮、仙方活命饮之类。寒疟恶寒:本证为阳虚湿困之体,复感疟邪,里寒极盛,阳气运行受阻,故表现为但寒不热,或寒多热少。寒湿困脾,运化失职,故神疲肢倦,舌苔白腻;少阳之气不行,故胸协痞满;脉象弦迟为疟邪内伏之象。本证之恶寒以休作有时,一日一发,或二日一发为特点,易与他证鉴别。治疗宜祛寒截疟,方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。恶寒的鉴别,必须分清表里。上述七个常见证中,风寒束表为表证,寒疟为半表半里证,其它各证均为里证。一般来说,表证恶寒多伴发热,且其恶寒得暖不减,需汗出邪达,恶寒方罢;半表半里证之恶寒,有体作有时的特征;疮疡恶寒虽与发热同见,不能概为表证;里证恶寒多不伴发热,得暖则减,以阳虚为多见。[文献别录]《伤寒论.辨太阳病脉证并治上》:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。《医宗必詨.伤寒》:恶寒,不见风亦恶寒,身虽热,不欲去衣被。发热恶寒者,阳也,羌活冲和汤。无热恶寒者,阴也,理中汤。下证悉具,微恶寒者,表未解也,先解表而后攻里,下后不解,发热而渴,恶寒,白虎汤。恶寒而呕,心下痞者,五苓散。汗后恶寒,虚也,芍药附子甘草汤。背恶寒,表未解也,葛根汤。背恶寒而潮热,柴胡加桂汤。口渴心烦,背微恶寒,白虎加人参汤。背恶寒,潮热,腹满,小承气汤。少阴病口中和,背恶寒,附子汤。汗后不解,反背恶寒者虚也,芍药甘草附子汤.2寒战[概念]寒战即恶寒战栗,表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。本症在《内经》和《伤寒论》中均称为寒栗;金.刘完素《素问玄机原病式》中称为战栗;明.王肯堂《杂病证治准绳.寒热门》则称为振寒;后世多称为寒战。秦伯未先生在《中医临证备要》一书中认为振寒与寒战不同,其区别是,从内发出者为寒战,仅是形体耸动者为振寒。振寒多由阳虚不能卫外,常伴有腹痛泄泻,四肢沉重,小便不利等证。证之临床,二者皆恶寒与战栗同见,很难区分,秦氏论点可供参考。寒战与抽搐都见肢体不自主的运动,但实不相同。抽搐为肢体搐动伸缩,且不伴恶寒;寒战多因怕冷而颤抖。[鉴别]常见证候寒邪外束寒战:其临床表现为恶寒战栗,高热无汗,头身疼痛,舌苔薄白,脉浮紧。阳虚寒盛寒战:表现为畏寒战栗,四肢厥冷,得暖则症缓,口淡不渴,尿清便溏,舌淡,脉沉微。战汗寒战:在外感热病过程中,突然恶寒战粟,甚则肢冷脉伏,继之不久,全身即可透出大汗,汗后则肌肤较凉。外寒内热寒战:临床主要表现有恶寒战栗,四肢厥冷,头身疼痛,发热口渴,烦躁不安,小便短赤,大便燥结,舌红苔黄,脉浮紧而数等症。疮毒内陷寒战:出现局部红、肿、热、痛,伴恶寒战栗,发热烦渴,甚至神昏谵语,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄,脉洪数。疟疾寒战:先有呵欠乏力,继则恶寒战栗,肢体酸痛,寒罢则壮热,头痛面赤,口渴引饮,而后汗出,热退身凉,脉弦。鉴别分析寒邪外束寒战与阳虚寒盛寒战:此二证虽均以寒象为主,但一为表寒,一为里寒。前者为外寒袭表,邪郁经络,腠理闭塞,卫气郁结所致,故恶寒战栗兼见表寒证;后者为阳气虚弱,或寒邪伤阳,致使阳气温煦失职,阴寒内盛,故恶寒战栗兼见里寒证。二证的临床鉴别在于:寒邪外束寒战,恶寒与发热同见,恶寒得暖不减,并伴有无汗,头身疼痛,舌苔薄白,脉浮紧等表寒证;阳虚寒盛寒战,畏寒而不发热,畏寒得暖则缓,并有口淡不渴,尿清便溏,舌质淡,脉沉细等里寒证。寒邪外束寒战,治宜辛温解表,方选麻黄汤加味。阳虚寒盛寒战,治宜温阳祛寒,方选四逆汤加味。战汗寒战:外感热病中战汗为邪正剧烈交争所致。正胜邪却者汗出而解,战汗之后脉静安卧,乃病渐痊愈之象;若正不胜邪则可出现两种情况:其一为正气外脱,出现脉象急疾躁扰不安,肢冷汗出,当急投回阳益气之品,方选参附汤加味;其二为邪盛正气相对不足,不能一次战汗而解,须停一二日,待正气渐复,再作战汗而痊愈。外寒里热寒战与疮毒内陷寒战:外寒里热寒战是由于先有内热,继感外寒,致使寒邪外束,热邪内郁所致之表寒里热证;疮毒内陷寒战乃属火热内盛,经络阻塞,气血凝滞,血肉腐败,热邪壅盛,疮毒内陷所致之热毒壅盛证。此二证共同的病机是里热亢盛,正如《素问.至真要大论O所说:诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于热。所以除恶寒战栗外,还有发热烦渴,小便短赤,大便燥结,舌红苔黄,脉数等相同的临床表现,但外寒里热寒战尚有寒邪外束,所以出现头身疼痛,脉浮紧之表寒证;疮毒内陷之寒战则无表寒证,而有疮疡局部红、肿、热、痛的临床特征。外寒里热寒战,宜用解表清里之法,选用防风通圣散化裁治之;疮毒内陷寒战,宜用清热泻火托毒法,方选五味消毒饮、黄连解毒汤化裁。疟疾寒战:疟疾是由于感受疟邪,邪在牛表半里与营卫相搏,正邪相争所致,临床上以寒战壮热,休作有时为特征的一种病证。一般根据寒热之轻重,分为正疟、温疟、寒疟、劳疟等类型。正疟者即典型的疟疾,治宜和解达邪,用小柴胡汤加常山、青蒿;温疟者热多寒少,或但热不寒,治当清热达邪,用白虎加桂枝汤加柴胡、常山等;寒疟者寒多热少,或但寒不热,治当辛温达邪,用柴胡桂枝干姜汤加减;劳疟者正虚久病之疟,治当扶养正气,调和营卫,用何人饮加减。寒战一症,有表里寒热虚实之分。寒战之后,继见发热者,多为阳气来复,正气尚盛的表现;若寒战之后,不发热,或战汗后四肢厥冷,脉微欲绝,则为阳虚内寒或阳微欲脱之证,必须引起足够的重视。[文献别录]《景岳全书.伤寒典下》:战与栗异,战由乎外,栗由乎内也。凡伤寒欲解将汗之时,若其正气内实,邪不能与之争,则但汗出自不作战。所谓不战,应知体不虚也。若其人本虚,邪与正争,微者为振,甚者为战,正胜邪则战而汗解矣。故凡邪正之争于外者则为战,战其愈者也。邪正之争于内者则为栗,栗其甚者也。论曰:阴中于邪,必内栗也。夫战为正气将复,栗则邪气肆强,故伤寒六七日,有但栗不战,竟成寒逆者,多不可救,此以正气中虚,阴邪内盛,正不胜邪而反为邪所胜,凡遇此证,使非用大补温热之剂,及艾灼回阳等法,其他焉得御之?《医宗必读》:战者身动,栗者鼓颔,邪欲解也。栗而不战,阴盛阳虚,干附四逆汤。《中医内科证治概要.恶寒》:寒邪外束,而内热不透,或热深入里而格阴于外,皆可产生恶寒不解,或寒栗而振,或四肢厥冷等症。3.身热肢寒[概念]身热肢寒,是指热病周程中同时出现既有发热又有肢冷的症状而言。《素问.厥论》曾有:身热手足寒的描述;《伤寒论》则有热深厥深厥者,手足逆冷是也的记载,并把身热与肢寒作为一个主症加以辨证论治。后世医家皆宗仲景之说。身热肢寒可见于外感热病初期,因风寒之邪束于肌表,正邪相争,身热始起,此际四肢亦觉寒冷,但为时短暂,随热势转盛而肢温,故不属本篇讨论范围,详见恶寒发热节。[鉴别]常见证候热深厥深身热肢寒:壮热不退,手足厥冷,头痛胸闷,面赤气粗,烦躁谵语,继则神昏,小便黄赤,舌质红绛而干,脉滑数或洪数。阴盛格阳身热肢寒:身热面红,咽燥而痛;手足厥冷,下利清榖,舌淡苔白脉沉细欲绝。鉴别分析热深厥深身热肢寒:多为外感热病后期,外邪入里,逆传心包;或暑热之邪,郁遏内闭所致。临床可见壮热不退,头痛,面赤,烦躁气粗,神昏谵语,而手足逆冷。若暑热内侵,气郁不伸,则壮热胸闷,手足逆冷,口渴汗多,小便短赤,脉洪数。其病机是邪热炽盛,逆传于里,不能外达,热深厥深。治疗前者以泄热达郁,清心开窍为主,方用清营汤合安宫牛黄丸或紫雪丹加羚羊角、钩藤、石决明等;后者治宜清暑解热,方用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。阴盛格阳身热肢寒:多为外感热病后期,误用汗、吐、下后,阳气衰微,阴寒内盛,格阳于外所致。临床可见身热咽燥,面红如妆而四肢厥冷,下利清榖,脉微细欲绝。其病机是阳衰阴盛,虚阳浮越。治疗当以温阳救逆,通阳复脉,方用通脉四逆汤加减。上述二证虽均可见于外感热病的后期,但一系温热之邪内陷心包,邪遏不达,热深厥深;一系热病屡经汗下,阳气大伤,阴盛内生,或风寒之邪传入三阴,阴寒热盛,虚阳格拒。鉴别要点:前者以壮热肢寒,神昏烦躁,口渴脉数为特征,热为本,寒是标;后者以四肢厥冷,身反不恶寒,脉微欲绝为依据,寒是本,热为标。临床上必须详审病因病机,庶免误诊。[文献别录]《伤寒论.辨少阴病脉证并治》:少阴病,下利清榖,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。《医宗金鉴.伤寒心法要诀》:其外证面赤发热而烦,颇类阳热,其内则不渴,下利清榖,小便清白,爪甲青白,四肢厥冷,脉浮微欲绝,一派阴寒虚证。宜通脉四逆汤冷服之,从其阴而复其阳也。4恶寒发热[概念]恶寒发热是指恶寒与发热同时并作的症状。六经辩证中的太阳病,卫气营血辩证中的卫分证,三焦辩证中的上焦证,均可见此。为外感表证的主症。《素问、刺热篇》就有肺热病者……恶风寒,舌上黄,身热的记载。《伤寒论.辨太阳病脉证并治上》:病有发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也,对本症的病机特点作了