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中医眼科学OphthalmologyofTraditionalchinesemedicine,TCM山东中医药大学临床学院眼科郭承伟信息的主要来源，世界由于眼睛的存在而丰富多彩：大千世界色彩斑斓，变化万千，大到宏观宇宙，小到微观世界，都是我们认识探索的目标。人们在探索中认识世界，获得成功，享受生活。这一切都来源于信息。人类80－90％的信息来源于视觉，尽管小小的眼球在人体中所占的重量微乎其微，但它的作用却不可估量。我们可以想象丧失视觉的后果。《太平圣惠方》说:“夫六识之中，双眸为上，所以称为日月，喻若骊珠，讬二曜，规矩全躯，末不贵乎斯也”[1]。中医四诊望闻问切，其中望为四诊之首。望诊有望全身、望局部、舌苔脉像，内容极其丰富。通过望诊，能够获取丰富而有价值的医学资料，为诊断和治疗提供依据。面色青灰、肝病；紫绀动自气喘－心衰；特别是望眼，具有特殊的意义。眼神不仅反映精神面貌，更能体现病变的性质的程度。七情变化都可从目中得到体现。而事实上，人类的一切活动状态都可从眼中得以体现。中医眼科学简介第一节眼科解剖与生理一、古代中医眼科对眼生理病理的认识简介目，有眸子而无见曰朦，无眸子曰瞍《毛传》。尧舜叁瞳子，项羽亦重瞳子《史记》，这是世界最早瞳孔异常的记载。解剖：眼珠“轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状如明珠，故曰眼珠”—《外台秘要》对生理认识：“夫精明者，所以视万物（光觉），别黑白（色觉），审长短（形觉）。”视觉形成的条件：“黑白分明，肝管无滞（结构正常），外托三光（光线照明），内因神识（大脑意识正常，中枢），故有所见”。—《外台秘要》“瞳子黑眼法于阴，白睛赤脉发于阳，故阴阳合传而精明也”。—《素问．大惑论》二、眼科解剖（AnatomyoftheEyeball）视觉系统的组成（Compositionofthevisualsystem）眼球(eyeball)、视路(visualpassageway)眼附属器官(accessoryorgans)（一）眼球：位于眼眶内，包括眼球壁和眼内容物两部分。眼球大小：23mm（垂直）,23.5m（水平）和24mm（前后）—眼球大小与睑裂有关1.眼球壁由三部分组成纤维层（fiberlayer）、色素膜层（uvealayer）和视网膜层retina.“人眼白睛重数有三，黑睛水膜只有一重。”《外台秘要》纤维层(Fibertunic)角膜（cornea）：中医称之为“黑睛”，位眼球前部，外观透明，约占纤维层的1/6，是屈光间质的组成部分。有关参数：直径（横—11.5mm-12mm,垂直—10.5mm-11mm）曲率(前后表面分别为7.8mm和6.8mm)厚度(520μm-700μm)。角膜分层（1）上皮层（epithelium）由5－6层柱状上皮细胞组成，疏松附着与下方的基底膜，特点是易于在受伤时脱落，再生能力强，修复迅速，且不留瘢痕。角膜上皮细胞间和细胞下分布有丰富的三叉神经末稍，感觉极为灵敏，在受到外来伤害时，起到很好的保护作用。但同时一旦受损，则出现严重的刺激症状。（Example:异物入目、与结膜相延续）（2）前弹力层（Bowmanmembrane）均匀无细胞成分的透明膜，损伤后不能再生，遗留瘢痕，相当于皮肤的真皮层，形成所谓的“云翳”。（3）基质层（stroma）占角膜全层的90％，厚约500μm，由200层胶原纤维薄板组成，与角膜表面平行排列，具有相同的屈光指数，是保证角膜透明的重要条件。损伤后有瘢痕组织代替，降低角膜透明性，对视力影响较大，形成“斑翳”。(4)后弹力层（Descemetmembrane）由内皮细胞分泌而成的透明膜，特点是弹性和韧性好，有较好的抵抗力，损伤后能再生。（Example：ruptureofcornea）(5)内皮细胞层（endothelium）一层六角形扁平细胞，约500000个，与虹膜内皮细胞相延续。主要功能在于角膜－房水屏障功能。损伤后不能再生，由周围内皮细胞扩展和移行填充，角膜内皮失代偿引起角膜水肿和大泡性角膜炎。内皮细胞数量与年龄相关，角膜移植和白内障手术应检查内皮数量。角膜的生理特点透明性：无血管色素，上皮光滑，排列整齐，各层细胞折光指数相同，交接面无反光，基质细胞数少，故细胞核也少。小板排列平行，纤维间距离接近，胶原纤维直径一致，并少于光波的一个波长。基质相对脱水状态—泵-漏学说：角膜内皮分泌碳酸轻根离子和钠离子，离子运输带动了水的输出，这种主动性离子输出使角膜基质与房水两者见产生渗透梯度，维持角膜含水量的恒定。无血管：同时代谢缓慢，修复病程较常长，80%氧气来自空气（主要是上皮），15%来自角膜缘血管网，5%来自前房。感觉神经丰富：丰富的三叉神经末梢，有外来伤害时，立即发生反射性闭睑动作，以保护眼球作用，同时病理时，刺激症状明显。感觉异常与角膜病变：暴露性角膜炎、病毒性角膜炎，外伤角膜的作用：屈光和保护作用激光手术泪膜(tearfilm)分布于眼球前表面的液体层，一般认为分为3层。脂质层—睑板腺分泌，泪液—副泪腺粘液层—杯状细胞。泪膜作用湿润、保持良好的光学特性、清洁杀菌（IgA，乳铁蛋白鳌和微生物中的铁而杀菌；溶菌酶使细菌蛋白外客溶解而杀菌），防止角膜干燥。泪液与睑缘炎、结膜炎、沙眼以及外伤。干眼症与泪膜巩膜（sclera，aprotectingtissue）中医称之为“白睛里层”，白色纤维结构，占纤维层后5/6，前方与角膜衔接，质地坚韧，具有较强的保护作用，但暴力会使球壁破裂。巩膜厚度约1mm，但眼外肌附着处仅0.3mm.组织学包括：表层巩膜、巩膜实质层、巩膜棕色板。角膜缘角巩膜交界处，上下部分较宽，约为1.5-2mm.。角膜缘是眼球壁较为薄弱的部位，外伤条件下容易破裂。另外，角膜缘内有一些重要的结构，包括前房角、小梁网、schlemm’s管等，对房水的正常代谢、维持正常眼压具有重要作用。IOP-Glaucoma重要的解剖部位。手术标记线、房角、小梁。老年环等影响角膜缘定位。葡萄膜（Uvea）由虹膜、睫状体、脉络膜组成。（1）虹膜（Iris）位于角膜之后，晶状体之前，通过虹膜根部与睫状体相连。虹膜卷缩轮（irisfrill）距离瞳孔缘1.5mm，将虹膜分为瞳孔区和周边区。虹膜表面的纹理、凹陷，瞳孔的大小、影响因素（光线、年龄、屈光、药物和外伤等）。虹膜色素多少决定其颜色。瞳孔(pupil)–直径2.5-4mm，内有瞳孔扩大肌和括约肌，分别受交感神经（sympatheticnerve）和副交感神经（parasympatheticnerve）的支配。瞳孔的神经支配和功能：根据外界光线强弱扩大或缩小以调节眼内光线量，确保视网膜成像清晰。瞳孔大小的相关因素：年龄、屈光、生理状态等而异。婴儿最小，儿童和青少年最大，以后又逐渐变小。虹膜的组织学结构分为5层内皮细胞层—与角膜内皮相延续；前界膜含有较多色素细胞基质层—由疏松结缔组织合色素细胞组成，神经血管走行其间，瞳孔括约肌环形分布其内；色素上皮层分为前后两层；内界膜与睫状体、视网膜内界膜相延续。（2）睫状体（Ciliarybody）睫状体呈环状，宽约6mm，前后切面维为三角形，起于虹膜根部，止于脉络膜前缘，外与巩膜相邻，内侧环绕晶状体赤道部。睫状体分为睫状体冠部（coronaciliaries）睫状体扁平部（parsplana）冠部为前1/3较为肥厚，宽约2mm，主要由睫状肌构成，包括外侧纵行、中间的放射状和内侧的环形肌纤维，睫状肌主要参与眼球的调节。内表面有70-80个纵行突起，称为睫状突（ciliaryprocesses），分泌房水。睫状体到赤道部有纤细的韧带与晶体相连，称之为悬韧带。平坦部后2/3，此处血管神经组织较少，是眼内手术的重要入口。睫状体功能1)房水的分泌维持眼内正常代谢和眼内压；2)睫状肌与晶状体和悬韧带共同完成调节-视近和视远3)影响房水的循环（3）血管膜，色素膜和葡萄膜（choroid）：前部起于锯齿缘，后止于视神经周围，位于巩膜和视网膜之间具有丰富的血管合色素。脉络膜有5层构成脉络膜上腔-潜在的腔隙，与脉络膜脱离有关；大、中、毛细血管层玻璃膜—与色素上皮层紧密相连。脉络膜血管主要来自睫状后短动脉，血管多、血容量大，通透性大，约占眼球血量的65%，在为眼球提供营养的同时，也有利于病原体扩散。功能：色素遮光和血库作用。视网膜（Retina）中医称为视衣，是眼球的感光组织。位于脉络膜和玻璃体之间，前部起于锯齿缘，后止于视神经周围。1）色素上皮层（RPE）-与感光细胞层间有潜在腔隙--RD2）感光细胞层（photoreceptor）包括锥体细胞（cone）和杆体细胞(rod)3）外界膜（externallimiting）4）外核状层（outernuclear）5）外网状层（outerplexi-form）6）内颗粒层（innernuclear）7）内网状层（inner-plexiform）8）神经节细胞层(gangliocyte)9）神经纤维层（nerverfiber）10）内界膜（internallimiting）三级神经原：感光细胞-（外丛状层）-双极细胞-（内（内颗粒层）（内颗粒层）丛状层）-神经节细胞视神经纤维-（节细胞层）汇聚在视盘构成视神经RPE的功能：1）屏障作用（外屏障）（血管内皮为内屏障）2）暗箱作用3）转输脉络膜毛细血管的营养物质，吞噬并消化视细胞代谢产物。-AMD，RPE移植视网膜的内外屏障：外屏障—RPE，内屏障—视网膜血管内皮—与脉络膜不同几个特殊的部位视乳头（opticpapillaoropticdisc）：视神经汇集穿出眼球的部位，唯一能够直接观察到的视神经。直径1.5mm（1DD），与大脑直接相通，能够反映颅脑的病变。“两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”生理盲点（physiologicalblindspot）生理凹陷（physiologicalcup）的大小、形态和颜色。黄斑区（Macula-fovea）：视觉最敏锐的区域，主要是锥体细胞，司明视觉和色觉视网膜血管：接受两个血液供应。内层为视网膜中央血管系统，来源于眼动脉，为终末血管，阻塞后立即发生缺血缺氧，引起严重的视力障碍，甚至失明。外层由睫状血管系统供应。2．眼内容物：包括房水、晶状体和玻璃体（1）房水（Aquoeus），中医称为神水生成：由睫状突产生；循环：睫状体产生后，由后房经瞳孔进入前房，再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦，最后进入眼睛脉系统。房水排除受阻则引起眼压升高；分泌不足则为低眼压。前房与后房：前房（anteriorchamber）是角膜后、虹膜与晶体前所形成的空间，容积为0.2ml。中央深度2.5-3mm，周边渐浅。后房（posteriorchamber）为睫状体后面、晶状体悬韧带和晶体前侧面的环形间隙，容积为0.02ml。作用：营养角膜、晶体-玻璃体等；维持眼压，与青光眼和眼球萎缩的关系。（2）晶状体（crystallineLens）中医称为黄精，为双突透镜，直径9-10mm，后4-5mm.位置：瞳孔虹膜之后，玻璃体之前；构成：囊皮和晶状体纤维核构成，囊皮分为前囊和后囊，前囊下上皮细胞产生晶体纤维形成皮质，在中央部形成核，随着年龄而增大，透明度降低。功能：屈光与调节，老年性白内障和硬化所致的调节能力的减弱—IOL存在的缺点（3）玻璃体（Vitreous）:中医称为神膏，透明的胶质体，占有眼球后4/5的空腔，—外伤后的丢失引起眼球的塌陷。前方有一晶体凹，后方与视网膜紧密接触，支撑视网膜。外部为膜样结构，针拨术是将晶体突破玻璃体界膜，进入玻璃体腔。屈光和支撑视网膜—液化等。无再生能力，丢失后由房水填充，营养来自脉络膜和房水。（二）视路(opticpathway)中医称为目系，是视觉传到通路。1.视神经(opticnerve):视神经节细胞的轴突纤维构成，在视盘处构成视神经，总长45-50mm。球内段(intrabulbar,1mm)