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组长：王康宁95组员：陆聪95韦有琪95胡方舒95涂身文95黄孙荣95•1.事故概况•2.工程概况•3.事故经过•4.事故现场情况•5.事故原因分析•6.事故责任划分•7.事故处理•8.整改措施及建议1.事故概况•2011年9月10日上午8时20分许,在位于西安市未央路凯玄大厦项目施工现场,因脚手架架体整体突然坍塌,致使正在该大厦东立面整体提升脚手架上进行降架和外墙面贴面砖施工及清洁的12名作业人员,自19层高处坠落,造成10人死亡、1人重伤、1人轻伤(现场死亡7人,经医院全力抢救无效死亡3人),直接经济损失约890万元。2.工程概况•凯玄大厦项目所在的莲湖区北关村属于《西安市城中村改造工作领导小组办公室关于2003年第一批xxx中村改造村的批复》中确定的西安市第一批25个城中村改造范围。凯玄大厦项目建设单位为莲4湖区北关村一组,该组在行政关系上隶属莲湖区管辖;但用于凯玄大厦项目建设的土地则位于未央区行政区划内,属于城市飞地;2007年划归西安市大明宫遗址区保护改造区划内。2008年9月16日西安市地铁公司(甲方)与北关村一组(乙方)、莲湖区北关街道办事处(丙方)签订的《地铁二号线一期大明宫西站1号风亭、4号出入口与北关村凯玄大厦结合建设协议》,约定凯玄大厦与地铁二号线大明宫西站结合建设。莲湖区发改委2009年12月25日向北关村委会下发《关于印发凯玄大厦项目备案确认书的通知》中明确,同意备案。西安市规划局派驻到市城改办的城中村(棚户区)规划管理处2009年5月21日书面同意此工程(凯玄大厦)应纳入北关村城中村xxx造项目。同时西安市规划局(大明宫)第17次局务会议对凯玄大厦建设进行了控规审查。•2008年11月16日北关村一组(法定代表人杨长安,委托代理人王顺民)与陕西建工集团第十一建筑工程有限公司(董事长、法人代表徐捷,总经理黄永根。具有国家住建部核发的《房屋建筑工程施工总承包壹级资质》和省住建厅核发的《安全生产许可证》,属国有独资公司)签订凯玄大厦建设工程施工合同。2008年11月1日,北关村委会与陕西建设监理有限公司(法人代表、总经理郭成喜。具有国家住建部核发的《房屋建筑工程监理甲级资质》)签订《建设工程委托监理合同》。2008年12月25日,陕西建工集团第十一建筑工程有限公司与陕西新中建建筑劳务有限责任公司(法人代表任逸卿。无资质证书,属个体公司)签订《工程项目承包协议书》,约定陕西新中建建筑劳务有限责任公司在本工程中标5后作为工程项目施工的承包实体,实行独立经营核算,自负盈亏。陕西建工集团第十一建筑工程有限公司负责项目部的组织管理工作并指定所属第四分公司作为该项目的责任管理单位。3.事故经过•2011年9月9日下午,陕西建工集团第十一建筑工程有限公司凯玄大厦项目部召开例会,生产负责人杜祥勇安排外架班长梁涛带领架子工把整体提升脚手架从20层落到16层。9月10日上午5时许,8名外墙装修人员登上位于凯玄大厦20层高处脚手架上开始清洗外墙面;7时20分,外架班长梁涛带领8名架子工人员开始进行整体提升脚手架的降架工作,同时架体边还有8名工人在清洗外墙面,且清洗人员都集中在了楼体东边的架体上。8时20分左右,附着式升降脚手架东侧偏南共4个机位、长度约22米、高度14米的提升脚手架架体发生整体坍塌,致使12名作业人员(墙面砖勾缝作业工人6人、安装落水管工人2人、架体降架工人4人)随架体坠落至室外地面。4.事故现场情况•西安凯玄大厦项目位于西安市未央路与玄武路路口东北角,该工程为框架剪力墙结构,地下2层地上30层,总高108.5米,建筑面积56000平方米。2009年下半年开始基坑开挖,2010年6月开始桩基施工,2011年5月主体封顶,目前室内已完工,正在进行20-23层外墙面砖擦缝工作。外墙附着式升降脚手架周边总长182米,架体分为三个升降单元,架体高度4层约14米。2011年8月20日整体提升脚手架自30层下降到20层,事发时正在进行20层到23层外墙面砖铺贴施工。•事故发生后的现场勘查情况是:凯玄大厦工程20层位臵(高度61.3米)附着式升降脚手架东面南侧及南面共13个机位为一个升降单元,其中东面南侧5个机位中有4个机位(长度22米)的架体全部坠落至室外地面损毁;在该单元其余9个未坠落机位的架体中,与降架坠落架体紧邻的东面南侧1个机位上的定位承力构件已全部拆除,其余8个机位的定位承力构件有少部分被拆除;坠落4个机位的架体与南侧紧邻架体竖向断开,结构上没有形成整体,南侧紧邻架体上端有局部撕拉变形;剩余9个机位中多数防坠装臵被人为填塞牛皮纸、木楔、苯板等物,致使防坠装臵失效;坠落架体部位的建筑物上仅残留附墙支座、电葫芦、倒链及挂钩,均未发现明显变形和撕拉痕迹;坠落至地面的架体残骸由于抢险救人工作的移动,6已无法看到原状。从架体残骸中找到的坠落机位的4个吊点挂板中,有2个完好,另外2个断裂成为4块,xxx找到其中的3块,断裂面有部分陈旧性裂痕;由于该升降单元南面大部分承力构件尚未拆除,该单元架体处于下降工况前的准备阶段;架体坠落时气象情况为中到大雨。5.事故原因分析1）直接原因•经调查分析认定,此次事故发生的直接原因是：脚手架升降操作人员在未悬挂好电动葫芦吊钩和撤出架体上施工人员的情况下违规拆除定位承力构件,违规进行脚手架降架作业所致。2）间接原因•1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司,无资质违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工,对施工现场缺乏严密组织和有效管理,是事故发生的主要原因。•2、陕西建设监理有限公司,对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺,未按规定进行旁站等强制性监理,是事故发生的主要原因。•3、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司,??????依法履行施工总承包单位安全职责,将工程分包给无专业资质的陕西新中建建筑劳务有限责任公司,对施工现场统一监督、检查、验收、协调不到位,是事故发生的重要原因。•4、西安凯玄实业有限公司(西安市莲湖区北关村一组)在凯玄大厦项目建设过程中,未完全取得建设工程相关手续违规进行项目7建设,是事故发生的次要原因。•5、西安市城改、规划和城市综合执法等部门,依法履行监管职责不到位,是事故发生的原因之一。•6、自8月下旬开始,包括西安市在内的陕西关中地区连续10余天降雨,事发当天西安市天气仍然是中到大雨,脚手架因受长时间雨淋而超重超载,也是事故发生的客观原因。6.事故责任划分1）对单位的责任认定•1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司。•违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工,对施工现场缺乏严密组织和有效管理,是事故直接和主要责任单位。建议由省工商行政管理部门依法吊销其营业执照。•2、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司。•作为凯玄大厦施工总承包单位,对现场统一监督、检查、验收、协调不到位,未依法履行施工总承包单位安全职责,对事故的发生负有一定责任。建议省建设行政主管部门依据《安全生产许可证条例》第14条之规定,暂扣其安全生产许可证6个月(从暂停该公司建筑施工投标活动时间起算);依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3款之规定,由省安全监管部门对其予以80万元的经济处罚。•3、陕西建设监理有限公司。•对施工现场安全监理不严,对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺,监理人员未按规定进行旁站,对事故的发生负有监理不到位责任。建议省建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第57条之规定,将其监理资质由甲级降为乙级;给予其30万元经济处罚。•4、西安凯玄实业有限公司(西安市莲湖区北关村村民委员会)。•在凯玄大厦项目建设过程中,没有严格执行工程建设招投标等项目管理基本程序,在未完全取得建设工程相关手续情况下,违规进行项目建设,对事故的发生负有一定责任。建议由省建设行政主管部门参照《中华人民共和国城乡规划法》第64条对其予以经济处罚。•5、深圳市特辰科技有限公司。•对派驻西安管理部的工作人员管理不严,使不法人员盗用公司名义制作假公章、伪造假合同、出租假设备(脚手架)的违法行为得以实现,对事故的发生负有一定的关联责任。建议责成其向省建设行政主管部门作出书面检查,由省建设行政主管部门对其法人代表进行约谈。•6、西安曲江新区管理委员会。•受市建委委托对大明宫遗址区保护改造区划内建筑施工安全监督管理不到位,对事故的发生????有监管不到位责任。建议责成其向西安市人民政府做出书面检查。2）对有关人员的责任认定•范政---凯玄大厦建设负责人•不具备建筑施工相应资质违规承揽工程和组织施工,9未认真履行施工现场安全管理职责,对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第62条第1、5款、第64条第1款、第65条第1、2、3款、第66条之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•王顺民---凯玄大厦项目部经理•在凯玄大厦项目未完全取得相关手续情况下违规进行建设,对事故的发生负有重要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第54条、第65条第2款之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•罗建斌---陕西省第十一建筑工程公司四分公司经理负责凯玄大厦项目•未认真履行施工监管职责,与无资质的单位签订项目施工承包协议,对事故的发生负有直接管理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第62条第1、2、5款、第65条、第66条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1、7款之规定,撤销其四分公司经理职务;由省建设行政主管部门吊销其二级建造师资质。•徐枫---陕西省第十一建筑工程公司委派凯玄大厦建筑师•在实际工作中未履行项目经理职责,对事故的发生负有主要管理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第62条第1、2、5款、第65条、第66条和《安全生产领域违????违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1、7款之规定,撤销其市场一部部长职务;由省建设行政主管部门吊销其一级建造师资质。•杜祥勇---凯玄大厦项目部生产经理•为加快工程进度,违规安排外墙装饰与降架作业穿插进行,对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第62条第2、5款、第64条第1款、第65条第1、2、3款、第66条之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•郭大安---凯玄大厦项目安全员•对在外墙作业人员未撤离的情况下进行脚手架降架的严重违规行为未能进行制止,对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第64条第1????、第62条第2、5款、第65条第1、2款之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•李太和---凯玄大厦项目楼梯外墙施工组长•未按规定指挥施工人员进行外墙清洗作业,疏于对施工现场的安全管理,对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第64条第1款、第65条第1、2款之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•吴昌平---凯玄大厦架子工程承包人•对架子工人员资质审查不严和脚手架降8架作业现场安全管理不力,对事??????的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第62条第5款、第64条第1款之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•梁涛---凯玄大厦项目工地外架工班长•严重违反脚手架升降操作规范,在外墙装饰作业人员未撤离脚手架的情况下,带领操作人员违章进行脚手架降架作业,对事故的发生负有直接责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第66条之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。•郭和平---陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目总监理•对项目监理工作管理松懈,对现场监理人员资质审查把关不严,疏于对施工现场监理工作的检查指导,对事故的发生负有主要监理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》第57条之规定,由省建设行政主管部门吊销其监理工程师资质并予以经济处罚。•田宏斌---陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目监理代表•负责项目施工现场日常监理工作,在施工人员进行外墙清洗和脚手架降架作业时未进行旁站,未能发现并制止降架和外墙清洗人员违规同时作业,对事故的发生负有重要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例