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CRRT的抗凝浙江省人民医院重症医学科李茜CRRT抗凝很重要•CRRT广泛应用•危重患者凝血功能异常•不同于常规血液透析•有效的抗凝：保证CRRT持续进行CRRT抗凝的目的和原则目的•减少膜接触反应•维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性•使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则•抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小•药物监测简便易行，副作用小•使用过量有相应的拮抗药无抗凝普通肝素低分子肝素其他：阿加曲班前列环素水蛭素全身抗凝抗凝方法普通肝素枸橼酸盐局部抗凝前稀释方式，生理盐水冲洗全身抗凝——肝素•肝素分子量5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢；•它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；•静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；•半衰期1-1.5h（肾功能不全时延长）。肝素常规用法•先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器；•治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：出血风险负荷剂量(U/kg)维持剂量(U/kg/h)APTT(sec)ACT(sec)无15-2510-2060250小10-155-1045160-180大5-102.5-530120肝素使用的注意•同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小；•治疗结束前30～60分钟停止维持输注；•治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。肝素的优、缺点优点•易获得、价格低廉•起效快、容易监测（APTT和ACT）•鱼精蛋白的拮抗作用可靠（鱼精蛋白:肝素=1mg:100IU）缺点•不可预测、复杂的药代动力学特点•有较高出血风险•诱导血小板减少（HIT）的风险•ATⅢ缺乏的患者不适用全身抗凝——低分子肝素影响Xa因子的活性发挥作用低分子肝素常规用法•依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h；•达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h；•治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；•有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。低分子肝素的优、缺点优点•抗Xa因子的作用强于抗凝血酶；•有较强的抗栓作用，而抗凝血作用较弱；•诱发血小板减少可能性小；•全身出血风险较小。•缺点•半衰期长；•鱼精蛋白不能充分中和；•需监测Xa因子活性，监测手段复杂。无抗凝剂法•适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况；•用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净；•可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。无抗凝剂法注意事项•管路滤器冲洗充分，彻底排气；•应将冲洗液体计算入液体平衡中；•置换液补充最好使用前稀释法；•置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。适应症接受血液净化治疗，高出血风险的患者--有活动性出血--24小时内曾发生出血者--血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s局部抗凝法肝素+鱼精蛋白局部抗凝法•滤器前一般以1000-1666U/h持续输注；•滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注；•监测ACT，保持滤器前血液ACT250s，外周血ACT180s。肝素鱼精蛋白枸橼酸局部抗凝Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD钙抗凝方案选择—指南推荐无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）枸橼酸•分子式：C6H8O7•分子量192•枸橼酸-3189•枸橼酸钙-1229•枸橼酸三钠258•枸橼酸三钠.2H2O29420离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4，Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐•1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐•肝功能衰竭病人禁用离子钙是内外源凝血途径的重要因子局部枸橼酸抗凝的原理•凝血过程需要游离钙参与；•枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复；•枸橼酸钠可被机体充分代谢；•采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:–血液进入体外循环后即加入枸橼酸–血液进入体内前补充游离钙–体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常–通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸的代谢枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸氢盐(1:3)钙代谢超滤低钙血症代谢碱中毒枸橼酸抗凝的一般路径无钙的透析液枸橼酸螯合游离的离子Ca2+枸橼酸废液监测过滤器后iCa2+以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝作用原理•用作局部抗凝（用于体外环路）•螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙，–滤器离子钙水平的目标范围=0.25-0.35mmol/l–病人血清离子钙的目标范围=1.1-1.3mmol/l枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点优点：1.抗凝作用仅局限于体外环路。2.出血风险降低。3.不会导致血小板减少症。4.滤器使用寿命可能延长。缺点：1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）临床适应证•出血风险增高–近期手术、创伤病史–活动性或近期胃肠道出血–颅内病灶–尿毒症性心包炎–严重糖尿病性视网膜病–恶性高血压–严重凝血功能障碍•肝素诱导性血小板减少症和血栓形成•高钙血症禁忌证•严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低•严重肝硬化•枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）28局部枸橼酸抗凝操作与监测准备与连接30常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置稀释方案准备置换液连接准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端枸橼酸抗凝置换/透析液要求•无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量•低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠•低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷32枸橼酸液商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂）•血液保存液Ⅰ•3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml•4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml•枸橼酸钠抗凝剂•4%，200ml33枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)=1.2-1.5xBFR(ml/min)34ACD-AACD-A血流量2%2.5%100ml/min120ml/h150ml/h120ml/min144ml/h180ml/h150ml/min180ml/h225ml/h钙的剂量“钙剂量”–定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。–钙的输注和流出液成比例–钙输注自动根据流出液来调整钙剂初始剂量365%氯化钙10%氯化钙10%葡萄糖酸钙5.8-7.2ml/h2.9-3.6ml/h8.8-11.0ml/h3%枸橼酸泵速的4%3%枸橼酸泵速的2%3%枸橼酸泵速的6.1%枸橼酸局部抗凝方案—举例说明CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150×1.2=180ml/h10%葡萄糖酸钙速度=180×6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180×4%=7.2ml/h监测方法：•在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平•开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa•每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa•动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。38抗凝监测：枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr抗凝监测：钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定离子钙5%氯化钙10%葡萄糖酸钙1.45mmol/h减少4ml/h减少6.1ml/h1.21-1.45mmol/h减少2ml/h减少3.1ml/h1.0-1.2mmol/h维持不变维持不变0.9-1.0mmol/h增加2ml/h增加3.1/h并发症•代谢性酸中毒或碱中毒•高钠血症•低钙血症•高钙血症•低镁血症总结•抗凝在CRRT治疗中很重要•常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所有病人•根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式•枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式