CRRT置换液配方及调整

连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整CRRT基本概念及原理CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整肾脏替代治疗(Renalreplacementtherapy,RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis,HD)弥散血液滤过(hemofiltration,HF)对流血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)弥散+对流连续性肾脏替代治疗(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT):治疗持续时间≥24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物分子量组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.251Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会NS1000mLCaCl2(10%)20mLNaCl(0.45%)1000mLNaHCO3(5%)250mL两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。NS2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mL1组NS1000mLCaCl2(10%)10mL2组NS1000mLMgSO4(50%)1.6mL3组NS1000mL4组GS(5%)1000mLNaHCO3(5%)250mL酌情加入KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/L操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入•NS3000mL•GS(5%)1000mL•CaCl2(10%)10mL•MgSO4(25%)3.2mL•根据血钾加入10%KCl5~12mLA液•NaHCO3(5%)250mLB液同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。•NS3000mL•GS(5%)170mL+注射用水820mL•CaCl2(10%)6.4mL•MgSO4(25%)3.2mL(或50%,1.6mL)•根据血钾加入10%KCl5~12mLA液•NaHCO3(5%)250mLB液不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305•NS2000mL•葡萄糖酸钙(10%)30mL•MgSO4(25%)3mL•KCl(10%)10mL(高钾时不加)A液•NS1000mL•GS(5%)800mL•NaHCO3(5%)250mLB液配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗(Ⅳ级证据)(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)枸橼酸盐溶液用于CVVH•ACD-A配方•输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A枸橼酸盐溶液用于CVVH•通常采用前稀释•置换液中不含钙成分体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸钙(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速(mL/h)200030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重、凝血功能监测情况调整速度150~190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316枸橼酸盐溶液用于CVVH•补充葡萄糖酸钙(10%)•必要时可补充MgSO4(25%)•输入血滤管路静脉端•监测指标滤器后管路游离Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游离Ca1~1.2mmol/LACD—A优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。血浆Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+置换液Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384计算的方法：举例：氯化钠分子量58.5，即1mol氯化钠为58.5g，即1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，浓度为0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol碳酸氢钠的分子量为84，即1mol碳酸氢钠为84g，即1000mol=84g1gNaHCO3=1000/84=11.9mol改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，浓度为5%，即12.5g，共148.75mmol改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na浓度为（461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l计算置换液的离子浓度的方法超滤液每日可丢失葡萄糖40~80g[1]RRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高[2]以PORT配方或改良PORT配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)——总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖终浓度为6.5~13mmol/L(每增加1mL则浓度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2(10%)葡萄糖酸钙(10%)枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充K：低钾血症发生率4%~24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%~65.1%可酌情补磷pH值：反映的是溶液中氢离子的浓度——酸碱