CRRT适应症2013-7

连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）的适应证宁波市第二医院ICU内容定义发展概况常用的治疗模式治疗原理特点适应症/临床应用肾脏疾病—单纯的肾脏治疗非肾脏疾病—多器官功能的支持定义“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19962010ICU血液净化的应用指南•肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)发展概况1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH）、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)近年来，CRRT理念、技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容。CBP的命名•2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称•CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO），分子吸附循环系统（MARS），连续血浆分离吸附（CPFA）•但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础展望•目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持•成就了ELSS的梦想概念演变•CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy↓•CBPcontinuousbloodpurification↓•MOSTmultipleorgansupporttherapy↓•ELSSextracorporeallifesupportsystemELSSExtracorporealLifeSupportSystem•CRRT•ECMO•MARS•IABP•……明确的观点•CBP的概念已经超出了原有的肾脏替代•适应症已经扩大•为患者选择合适的治疗剂量•实施的时机应该越早越好，不再单纯以肾功能和尿量为标准•注意调整药物剂量，避免影响治疗•纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱•替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物•清除机体内有害的物质，如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等血液净化的目的血液净化的目的•调整机体的免疫异常状态，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。•调整机体的异常代谢状态，如高脂血症、高胆固醇血症等。CRRT常用的治疗模式SCUF缓慢连续超滤slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH连续动（静）静脉血液滤过continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持续静-静脉高通量透析continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血浆置换plasmaexchangePAP血浆吸附灌流plasmaabsorptionandperfusion原理分子/溶质转运机理扩散/弥散作用(Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。液体转运机理超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。各种溶质的清除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW300）尿素氮、肌苷、氨基酸扩散对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW50000）白蛋白对流Albumin(55,000-60,000)Beta2Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“small”“middle”“large”分子量大小血液透析hemodialysis（HD）血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液滤过hemofiltration（HF）血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液灌洗血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。简称治疗目标原理连续性动(静)静脉血液滤过CA(V)VH清除溶质对流连续性动(静)静脉血液透析CA(V)VHD清除溶质扩散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过CAVHDF清除溶质和液体扩散+对流动(静)静脉缓慢连续性超滤AVSCUF清除液体对流几种常见模式的治疗目标及原理CRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。溶质清除率高–CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6～8h/次，才能达到相同的尿毒症毒素清除；–CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。营养支持–IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。–CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。清除炎性介质–近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，给治疗MODS带来了新观念–大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRT的适应症CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。肾脏替代治疗指征–急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿；–尿毒症并发症；–控制溶质水平；–清除过多液体负荷；–调节酸碱和电解质平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232–营养支持；–急性心衰时清除液体；–心肺旁路时清除液体与炎症介质；–Sepsis时调节细胞因子