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SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日从最新指南看ASCVD管理新理念——ASCVD他汀优化管理河南大学附属郑州一院郑州市第一人民医院余宏伟SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日主要内容•一、ASCVD的定义•二、ASCVD的危险分层•三、ASCVD的治疗•四、ASCVD的一级/二级预防治疗•五、ASCVD他汀治疗的安全性•六、小结SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日主要内容•一、ASCVD的定义•二、ASCVD的危险分层•三、ASCVD的治疗•四、ASCVD的一级/二级预防治疗•五、ASCVD他汀治疗的安全性•六、小结SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日动脉粥样硬化——应尽早关注泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞迁移，胶原增生血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”1958-3-3SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日对ASCVD的探索从未止步•以AtheroscleroticCardiovasculardisease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章•文章数量逐年增长，领域关注度持续升温有效期:2015年9月2日直到2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出72013ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南NeilJ.StoneASCVD第一次出现在指南的标题SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日指南对确诊ASCVD的定义•心肌梗死病史•稳定或不稳定性心绞痛•急性冠脉综合征•冠脉或其它血管重建手术•缺血性卒中/TIA•外周动脉粥样硬化疾病•其他动脉粥样硬化性疾病•肾动脉粥样硬化•继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤•颈动脉斑块•影像学研究中的动脉粥样硬化证据•冠状动脉或CT血管造影•负荷超声心动图或核医学成像•冠状动脉钙化评分≥300单位，或考虑年龄、性别和种族时≥第75百分位数2013ACC/AHA指南2014NLA指南(草案)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002有效期:2015年9月2日ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日主要内容•一、ASCVD的定义•二、ASCVD的危险分层•三、ASCVD的治疗•四、ASCVD的一级/二级预防治疗•五、ASCVD他汀治疗的安全性•六、小结SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日ASCVD风险评估工具不同指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型评估模型Framingham风险评分汇集队列方程（PooledCohortEquations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危•10年冠心病风险性10％•糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素•CKD3或4期•LDL-C≥190mg/dL•同时存在≥3个主要ASCVD危险因素•10年冠心病风险性≥10％极高危•确诊ASCVD•糖尿病伴≥2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害•伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素有效期:2015年9月2日继续保留降胆固醇目标值•ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值•NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)≥190(≥160)中危130(100)≥160(≥130)高危130(100)≥130(≥100)极高危100(70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标有效期:2015年9月2日主要内容•一、ASCVD的定义•二、ASCVD的危险分层•三、ASCVD的治疗•四、ASCVD的一级/二级预防治疗•五、ASCVD他汀治疗的安全性•六、小结SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineSLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日生活方式调整流程Visit1Visit2Visit3VisitN开始生活方式治疗评估致动粥胆固醇反应若未达标，可强化生活方式治疗评估致动粥胆固醇的反应若未达标，可考虑增加药物治疗监测生活方式治疗的依从性6周每4-6周6周强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师•强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入•鼓励中等体力活动•若超重或肥胖鼓励减重•考虑咨询营养师•加强第一次就诊的推荐•考虑增加植物固醇•增加粘稠纤维•考虑咨询营养师•对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日以患者为中心，进行他汀治疗以预防CVD在决定启动他汀治疗以预防CVD时，药物的选择应：•医生及患者共同讨论，进行决策•考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等启动他汀治疗时，先行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括：•吸烟情况•饮酒情况•血压•BMI或其他肥胖检测因素•TC、non-HDL-C、HDL-C、TG•HbA1c•肾功能、eGFR•转氨酶水平（ALT、AST）•促甲状腺激素（TSH）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日药物治疗流程起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家监测疗效，依从治疗6周每4-6周6周•若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗•合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值•考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日3治疗：他汀类药物的问世，为ASCVD的防治提供了解决之道单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日2014NICE指南他汀强度定义*降低LDL-c幅度剂量(mg/d)510204080氟伐他汀21%*27%*33%#普伐他汀20%*24%*29%*辛伐他汀27%*32%#37%#42%£§阿托伐他汀37%#43%£49%£55%£瑞舒伐他汀38%#43%£48%£53%£*瑞舒伐他汀40mg未被CFDA批准且禁用于亚裔人群*低强度他汀：日剂量LDL-c降幅20-30%#中等强度他汀：日剂量LDL-c降幅31%-40%£高强度他汀：日剂量LDL-c降幅40%§来自药品和保健产品监管机构的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日《新英格兰医学杂志》最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”•高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度≥50%的他汀推荐：•阿托伐他汀40mg-80mg•瑞舒伐他汀20mg-40mg•中-高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度30%-50%的他汀推荐：•阿托伐他汀10mg-20mg•瑞舒伐他汀5mg-10mg•辛伐他汀20mg-40mg•普伐他汀40mg-80mg•洛伐他汀40mg•氟伐他汀(缓释)80mg•氟伐他汀40mg一日两次•匹伐他汀2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群1.NEJM，2013-11-27SLD_LPT_140828_4155有效期:2015年9月2日3治疗：对于不同类型的ASCVD患者，选择被证实广泛获益的他汀他汀ACSCHD卒中伴高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLIANCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT-LLA（+）辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）无HPS（+）无普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无被指南引用的ASCVD人群二级预防研究确诊的ASCVD1CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2282JACC.2004;44:1772-7793NEnglJMed.2005;352:1425-14354JAMA.2005;294:2437-24455JAMA.2001;285(13):1711-17186N