髋关节置换术后感染的诊断和治疗

人工髋关节置换术后感染的诊断及处理对病人来说是灾难性的：手术失败患者残疾甚至危及生命对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事全髋关节置换术后感染•感染潜在诱发因素：较大的异物埋入体内伤口内留有较大的死腔关节的活动性患者年老体弱伴有其他疾病•感染难以根治原因：细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中细菌被阻隔于机体的防御系统之外抗生素无法作用假体存在，感染灶很难清除THA后感染人数上升的趋势•关节置换病人的绝对数量增加•全髋关节翻修病人的增加(初次感染率：0.6%—1%；翻修术感染率3.5%)感染的微生物类型•细菌性感染：革兰氏阳性菌为主大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附加细菌造成的重复感染感染的微生物类型•真菌性感染：少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者)•病毒性感染：一般预后较好，通常不需外科治疗感染相关因素•全身因素：存在感染病灶或处于感染状态类风湿性关节炎糖尿病营养不良低免疫球蛋白血症癌症化疗既往有结核病史或肺部感染病史长期口服激素等局部因素：髋部创伤病史髋部手术病史术中局部软组织损伤重局部皮肤疾病术后引流不彻底、局部血肿形成感染相关因素感染相关因素•其他因素：术前住院时间过长手术时间超过2小时既往曾行腹部手术，并发或未并发感染泌尿道感染不同疾病术后感染率不同骨性关节炎0.3%类风湿关节炎1.2%牛皮癣5.5%糖尿病5.6%泌尿系疾病6.2%•术前预防：去除其他部位感染灶缩短术前在院时间降低院内感染术前预防性抗生素全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、老年、肥胖局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感染史、局部瘢痕预防感染的措施预防感染的措施•围手术期预防：严格手术室环境皮肤切口贴膜手术操作轻柔双层手套良好引流尽早拔除导尿管预防感染的措施•术后预防：预防褥疮预防血肿皮肤愈合不良渗液谨慎对待防止血源性感染临床表现•红：•肿：•热：体温升高（急性）或轻微低热（慢性）•痛：重要症状—休息或主被动活动均存在，负重加重•功能障碍髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染，部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊。临床表现与诊断诊断标准•高危易患人群应高度怀疑术后有无感染•实验室检查（血常规、ESR、CRP）•关节穿刺液、引流液培养•影像学检查•术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查•全面综合分析Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998临床表现与诊断诊断标准•存在与关节相通的伤口或窦道•关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性•以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养赵建宁等，医学研究生学报200215(3)临床表现与诊断白细胞分类及计数的意义•对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%•急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒•隐性感染常常并不升高•有时存在白细胞分类及计数下降的现象•抗生素应用的影响诊断ESR、CRP意义•阳性标准ESR＞30ｍｍ/hCRP＞10ｍｇ/L•均为非特异性标志•动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价•联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率•CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。•ESR下降相对较慢。诊断ESR的监测•ESR升高对诊断感染有较高可靠性•超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍLachiewiczetal(JBJS1996)•正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64mm，并不代表发生感染•ESR升高应排除其他影响因素诊断影像学检查•假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉•有反应性新骨生成，或骨膜反应•骨质疏松表现•虫蚀样骨溶解诊断影像学检查•感染早期X线常无特异性表现•当有窦道存在时，可造影检查•必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道关节穿刺液或引流液培养•有较高的诊断意义•显微镜观察穿刺液—脓细胞出现•抗生素的使用会影响结果，假阴性•术中运用长针头对关节液穿刺诊断关节穿刺液或引流液培养•排除标本污染情况•可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性•PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA术中观察及组织切片病理•有无脓液，坏死组织•深筋膜的完整性•关节液的观察•周围软组织状况•肉芽组织及滑膜组织的病理检查•术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）诊断放射性核素检查•可早期诊断有较高的敏感率89%－100%•可鉴定感染性松动或无菌性松动•炎症区白细胞摄取放射性核素的特性•区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应•不同核素扫描有不同的特性诊断HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)临床症状和体征阴性阳性ESR/CRP正常有一项升高均正常有一项或两项升高感染可能性小关节腔穿刺ESR/CRP关节腔穿刺阳性存在感染阴性阳性冰冻切片冰冻切片阳性阴性阳性阴性感染可能性小可能感染感染浅层感染与深层感染的鉴别•关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况•术中深筋膜完整性的判断•窦道造影有无和关节腔相通•当出现特征性X线表现时可鉴别鉴别诊断感染性松动与无菌性松动的鉴别•关系到治疗及预后•病史：易患因素近期感染病史发生假体松动时间短•症状：休息或肢体负重时均疼痛，持续性急性期局部可有红肿热痛表现脓肿窦道形成•X线：有反应性新骨生成或骨膜反应骨溶解多处，扇贝形•结合各项检查结果鉴别诊断根据首发症状出现时间分为三期：I期感染：发生于术后3个月之内；II期感染：病情发展缓慢，手术后6—24个月症状逐渐明显。III期感染或晚期感染:发生于术后2年以上Fitzgerald1975分期I期：急性感染（临床表现）•最常发生于术后12周之内；•体温升高；•髋部出现压痛、红斑、疼痛，局部皮温增高，有时自发破溃流脓；分期I期：急性感染（诊断）•诊断时最困难的问题：确定感染是局限于软组织，还是已深入到髋关节内；•血沉通常会升高，但这并非是深部感染所特有的，尤其是在术后早期，其他的血液检查可以正常。•虽然可以见到股骨内骨膜面或髋臼出现扇形透光区，软组织或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现，但X线检查通常为阴性。分期I期：急性感染（诊断）•如果认为是浅部感染，不要行关节穿刺，以免污染关节；•尽早采用原手术切口及入路，切开至深筋膜，确定感染是否已扩散至筋膜下并已进入关节。•深筋膜缝合严密，可成为感染向深部扩散的屏障。•如果手术时难以确定深部是否有感染，可行关节内穿刺加以确定，比冒险引流更明智。分期I期：急性感染（处理）•感染表浅：抗生素的生理盐水彻底冲洗清除坏死组织放置负压引流装置，松松地间断缝合皮肤。•感染扩散关节：髋关节需脱位以使清创更为彻底；•髋臼组合式假体：衬垫取下清除界面上的肉芽组织测试假休稳定性没有松动表现的假体才允许原位保留。分期II期：深部迟发性感染（临床表现）•深部的迟发性感染发生于术后6—24个月，可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。•手术后即开始的、持续性的、无法解释的疼病，提示可能有迁延性感染存在。分期II期：深部迟发性感染（临床表现）•髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，伴有柄或臼的松动时疼痛尤甚。在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，但患者很少出现普通髋关节积脓时典型的剧烈疼痛。•体温正常或只有轻微升高。分期II期：深部迟发性感染（诊断）•白细胞计数正常或只有中度升高•部分髋期关节感染的患者血沉并不加快•测定血清C反应蛋白水平对判定深部感染可能更精确。•仔细阅读x线片，判断有无假体松动。出现花边状新骨形成时，应怀疑存在感染。•出现局限性扇形的内膜处骨侵蚀，或在整个股骨或髋臼假体周围出现大于2cm的侵蚀区时，同样应怀疑存在感染。分期II期：深部迟发性感染（处理）•如果病史、X线片、实验室检查都提示有感染，可行关节穿刺来确定诊断，并吸取液体进行培养。•穿出浑浊液体或脓性分泌物即可确诊，但仍应进行需氧菌和厌氧面培养及抗生素敏感试验。•几乎所有发生深部迟发性感染的病人都需将假体取出。分期III期：晚期血源性感染（临床表现）•术后2年以后，髋部突然出现疼痛，感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。•感染原因包括：拔除有感染的牙齿、呼吸道感染、导尿或泌尿生殖系感染和皮肤感染等。•负重、髋部活动、以及休息时出现疼痛是晚期深部感染的主要症状。分期III期：晚期血源性感染（诊断及处理）•可能出现发热和白细胞计数升高；•血沉及C反应蛋白通常也升高；•X线和同位素检查与II期感染表现相似。•诊断可由关节穿刺、细菌培养和药敏试验来确定。•需将假体取出。分期治疗目的与治疗原则•治疗目的：去除感染灶尽量恢复关节功能•治疗原则：清创抗感染治疗关节修复重建一期或二期翻修术THA术后感染的分型•Ⅰ型：无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌•Ⅱ型：早期术后感染，发生于术后一个月内•III型：迟发型慢性感染，手术1个月后•Ⅳ型：急性血源性感染，原先功能已正常的髋关节突然出现感染SegawaJBJS,1999,81(10)分型治疗手段选择•单纯应用抗生素治疗•清创，保留假体：适用于Ⅱ型、Ⅳ型感染，成功率为50－70%，对于Ⅳ型，要控制感染在48小时内。III型不可以采用此方法•取出假体，关节旷置：适用于Ⅱ、III、Ⅳ型，治疗效果肯定•假体翻修手术：一期、二期翻修Masterson，ClinOrthop，2000抗生素应用原则•针对性（选用药敏阳性抗生素）•全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能）•合理性（应用应足量，时间足够长）•可以针对不同菌种联合用药•在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性髋关节置换术后感染处理保留原有假体更换假体一期翻修(One—stagedrevision)二期翻修(Two—stagedrevision)保留原有假体•有限清除炎性组织，辅以全身及局部抗生素，长时间的对流冲洗。•优点：手术相对较小，风险少，节省费用。髋关节置换术后感染处理保留原有假体质疑点存在如下：•①根据细菌繁殖特点，只要假体异物存在，常规抗生素、对流冲洗等办法很难彻底消灭致病菌，甚至进一步加重耐药性形成，残留细菌经过一段时间后，又会繁殖、再生；•②深部感染后常常继发假体松动，有时在影像学上未见松动迹象，但术中证实仍存在着明显松动，因此，即使深部感染被有效控制，仍需进行翻修手术；•③大量文献报道，保留假体的治愈率极低，甚至不足10％。一期翻修手术取出原有假体，尽可能彻底地清除炎性组织后，直接行全髋置换手术(带骨水泥假体)，辅以全身及局部抗生素。优点是减轻患者痛苦，减少费用，术后患者可早期进行功能锻炼，因此术后髋关节功能优于二期更换。•伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成）•身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次手术•药敏培养有敏感抗生素•机体对抗生素－骨水泥应用有效•低毒力感染•术中清创可以认为彻底•严格掌握指征，成功率可达75－80%一期翻修（DirectExchang)指征：一期翻修注意以下几点：①确切的清除炎性组织及骨水泥残片，几乎所有文献都认为这是一期更换成功的关键。②高效的含抗生素骨水泥，目前尚未发现采用无骨水泥型假体一期更换治疗THR术后深部感染取得成功的病例报道，可见含抗生素骨水泥对防止复发也是必不可少的；③根据术中取出组织的细菌培养使用足疗程的抗生素(一般2周以上)。近十年来文献报道，一期更换假体治疗THR术后深部感染的成功率在80％左右二期翻修该方案是目前国际上病例报道最多，疗效最为确切的治疗方案。对于髋关节已经接受多次手术或者已经形成脓肿、窦道、骨髓炎、骨缺损的病例，二期更换更是目前最有效的选择。虽然二期更换具备上述两种方法所不具备的众多优点，但多年来其手术难度高、创伤大、费用高、患