连续血液净化(持续肾替代治疗)CRRT、CBP

定义连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)连续性血液净化ContinuousBloodPurification(CBP)CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2000年，Renalsupport（第五届CRRT国际会议）14thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2009,SanDiego,California,USACRRT的历史CRRT的历史常见毒素和细胞因子分子量大小原理与机制CRRT的原理弥散（Diffusion）溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素对流（Convection）溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质，小分子物质也清除CRRT的原理吸附（Adsorption）大分子量物质免疫吸附的基础CRRT的原理分子量对清除效率的影响CRRT技术命名CRRT技术命名SCUF缓慢连续超滤slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH连续动（静）静脉血液滤过continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持续静-静脉高通量透析continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血浆置换plasmaexchangeHP血液灌流hemoperfusionCVVH连续性静静脉血液滤过对流清除溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动中、大分子物质小分子物质前稀释OR后稀释前稀释相比后稀释可以降低血液粘滞度，不易发生凝血但是滤过效率低，置换液使用量大CVVHD连续性静静脉血液透析弥散清除溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程小分子毒素CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过弥散+对流清除小分子、中大分子都得到有效清除三种模式下的液体平衡血流速度：100-150ml/minPBP:前稀释透析液：CVVHD置换液（后）：CVVH脱水量：废液-(透析液+后置换液+PBP)废液剂量：近似于治疗剂量抗凝剂速率：肝素抗凝根据病人情况，治疗目的，而选择合适的置换速率、透析速率、脱水速率SCUF缓慢连续超滤HP血液灌流各种模式应用比例图CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质CRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件CRRT的实现􀂄血管通路􀂄CRRT机􀂄CRRT滤器􀂄置换液CRRT处方􀂄抗凝方式CRRT血管管路􀂄深静脉置管􀂄颈内静脉置管􀂄股静脉置管正确的管路接法动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加CRRT基本设备PRISMA􀂄SCUF􀂄CVVH􀂄CVVHD􀂄CVVHDFCRRT的滤器常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森AV系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗--单次使用的高通量透析器百特exeltra210金宝Hemofilter6s费森F60体内毒素清除主要机制弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器滤器的主要技术参数筛系数sievingcoefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量cut-off滤器最大的孔径范围。超滤率UFml/min或超滤系数Kuf单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRTKuf30ml/hr•mmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性筛系数•对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。•随着毒素分子量升高,筛系数下降。•对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。平均孔尺寸高渗透性膜低渗透性膜0最大孔尺寸肌肝维生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0–低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。–高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器􀂄超滤系数高􀂄通透性高􀂄生物相容性好􀂄容量小、面积大CRRT的滤器AN69滤器对中分子有很好的清除作用对大分子炎症因子或聚体具有吸附作用合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大CRRT的置换液肝素抗凝(或无肝素抗凝)置换液配方：我院ICU(ml)华西医院(ml)NS300030005%GS2501000注射水750025%MgSO43.23.25%CaCl220205%NaHCO3250250CRRT的置换液枸橼酸抗凝置换液配方：不含CaCl2我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.210%CaCl205%NaHCO3250CRRT的抗凝技术CRRT的抗凝滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成CRRT抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药CRRT常用的抗凝技术肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂—鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.5~2.0倍肝素肝素常规用法用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予30U/kg；维持量为5~15U/(kg·h)或500U/h定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于34~45s之间(或正常的1.5~2.0倍)肝素：1mg=125U我科配肝素泵40mg/20ml常规2ml/h=4mg/h=500U/h肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变血小板减少(HIT)-抗原抗体反应无肝素抗凝(2009英国ICURRT推荐意见)共识认为可以成功实施无抗凝CRRT在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：1.INR2-2.52.APTT60s3.血小板缺乏，如血小板计数60x103/mm34.高出血风险5.正在使用活佛蛋白C治疗枸橼酸局部抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝说明血滤机常规预冲:肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液600ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.25%CaCl205%NaHCO3250准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.8~11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L增加6.1ml/hr每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒