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1三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1．3．7．1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【Ｃ】1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。四、应急管理1．4．3．2编制各类应急预案。（★）3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【Ｃ】1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。【Ｃ】21．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4．员工都应知晓停电时的对策程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【Ｃ】1．有应急物资和设备的储备计划。2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【Ａ】符合“Ｂ”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。3第二章医院服务一、预约诊疗服务2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【Ｃ】1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2．门诊实行分时段预约诊疗服务。3．出院复诊患者实行中长期预约。【Ｂ】符合“Ｃ”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【Ｂ】1．有信息化预约管理平台。2．有专人负责预约具体工作。3．对中长期预约号源有统一管理和协调。【Ａ】1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。【Ｂ】2．信息系统支持病历资料协同传输。二、门诊流程管理2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【Ｂ】2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【Ｃ】1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调【Ｃ】1．有门诊流量实时监测措施。三、急诊绿色通道管理2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【Ｃ】2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。五、基本医疗保障服务管理2．5．2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。4【Ｃ】1．公开基本医疗保障服务收费标准。七、投诉管理2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【Ｃ】1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3．规范投诉处理程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并有培训效果评价。八、就诊环境管理2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【Ｃ】3．有候诊排队提示系统。5第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1．科室有转科交接登记。【Ａ】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。1．有开具医嘱相关制度与规范。3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。六、临床“危急值”报告制度3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。九、妥善处理医疗安全（不良）事件63．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。（★）3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2．对改进措施的执行情况进行评估。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。7第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。【Ｃ】1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。二、医疗质量管理与持续改进4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．2．