入院护理评估单

入院护理评估单兰考县中医院李艳蓉一般资料•姓名•性别•年龄•职业•民族•科室•床号•住院号•入院日期及时间•入院诊断中医西医•主管医师入院途径•平诊•急诊•其他:如转入入院方式•步行•扶入•轮椅•平车•抱入•其他护理级别•特级护理•一级护理•二级护理•三级护理压疮危险因素评估•无•有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ携带管道•无•有：如：输液管、引流管、导尿管吸氧管等•通畅•不通畅过敏史•无•有药物名称如：青霉素食物种类如：虾其他如花粉、羽毛、螨虫不明确即往史•无•有高血压糖尿病冠心病脑血管意外其他：如风湿病等费用支付•医保职工医保居民医保离休新农合自费其他一、四诊检查1望诊望神•有神•倦怠•烦躁•恍惚•谵语•失神•昏迷•假神•其他面色•正常•少华•颧红•苍白•萎黄•橘黄•晦暗•青紫•黧黑•其他形态•动作自如•步履不稳•步履艰难•不得平卧•俯不欲卧•其他情志•开朗•焦虑•易怒•忧郁•思虑•悲观•恐惧•惊慌•其他皮肤无异常•粗糙•黄染•紫绀•潮红•斑点•破溃•压疮•其他呼吸•平稳•气短•喘息•过速•过缓•潮式•间断•鼾声•其他咳嗽•无•有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黄痰其他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等舌苔•薄白•薄黄苔•白苔•黄苔•白腻•黄腻•黑苔•花剥少苔•其他舌质•淡红•淡白•暗红•红•青紫•舌尖红•舌体胖大有齿痕•其他2闻诊听声音•正常•音哑•失音•谵语•呻吟•语音低微•喘息气粗•其他：失语、言语不清等嗅气味•正常•酸臭•臭秽•腐臭大便•正常•酸臭•臭秽•腐臭•腥臭•其他妇女经带•正常•腥•臭•其他病室气味•正常•腐臭•血腥味•尿臊味•坏苹果味•大蒜味•其他3问诊寒热•正常•恶寒•发热•烦热•潮热•壮热•四肢不温•其他汗•正常•无汗•有汗•自汗•盗汗•大汗•其他感知•正常•疼痛部位前额性质胀痛发作时间持续•瘙痒部位外阴性质瘙痒发作时间晚上•麻木部位左上肢性质麻木发作时间间断口渴•不渴•口渴欲饮：高热、糖尿病•口渴不欲饮：腹水、水肿•其他听力•正常•下降•耳聋（左、右）•其他：如耳鸣视力•正常•下降•失明（左、右）•其他睡眠•正常•失眠•多梦•嗜睡•其他•辅助药物：如安定片饮食•正常•纳呆•纳差•饥不欲食•多食善饥•食后即吐•其他大便•正常•便秘•便溏•泄泻•排便不爽•里急后重•其他小便•正常•短赤•尿频•尿急•清长•余沥不尽•小便失禁•其他月经•正常•月经不调•先期•后期•行经腹痛•崩漏•绝经•闭经•其他白带•正常•量多•色黄•清稀•腥味•臭味•其他4切脉切脉•正常•浮•沉•迟•数•弦•滑•涩•洪•细•结代•其他指纹•淡红•红•青紫脘腹•正常•胀满•痛而喜按•痛而拒按•得热痛减•其他二、心理、社会方面•家庭关系：和睦紧张•生活自理能力：可自理需要协助不能自理•社交/适应能力：强一般差•宗教信仰：有无三、辩证1.病因：•外感六淫：风寒暑湿燥热（火•饮食：不节不洁•劳倦•外伤•其他三、辩证2.病位:五脏:心肝脾肺肾六腑:小肠胃大肠膀胱三焦奇恒之腑:脑髓骨脉胆子宫三、辩证3.病性:六淫:风寒暑湿燥热（火）气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他四、护理宣教•入院指导:•特殊检查指导:B超、CT、血糖等•特殊治疗指导：如胃镜、全麻等•健康指导：•安全指导：如头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床五、特殊护嘱•如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、术前禁食水6H。•观察引流管，导尿管的情况。•观察患者意识、瞳孔的变化。•Q6H静点甘露醇125ML。•责任护士签字：年月日时分•护士长签字：年月日时分住院病人入院护理评估单书写要求•1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。•2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。•3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。•4中西医诊断可选择主要诊断1—2个。•5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。•6护士长应在72小时审阅完毕并签字。出院指导单•科别：姓名：床号：住院号：•入院日期：手术日期：手术名称：•出院日期：•出院诊断：中医：西医：•疾病转归：痊愈稳定好转恶化自动出院死亡一、出院评估（一）心里状态：稳定焦虑压抑其它（二）自理能力：自理协助依赖（三）对宣教理解程度：完全理解部分理解不理解二、健康指导原则：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志调节：精髓（三）饮食调理：（四）用药指导：（五）特殊指导：•护士：护士长：日期：年月日住院病人出院指导单书写要求•1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。•2有选项的在相应选项下方打“√”。若无选项，应根据病人病情填写。•3病人出院时由责任护士或值班护士在本班内填写并落实到病人，护士长应在24小时审阅完毕并签字。•4不需填写的项目在相应横线上划“/”。•5健康指导内容要求体现辨证施护，措施切实可行。•快乐每一天！