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1健康状况调查问卷SF-36下面的问题是询问您对自已健康状况的看法、您的感觉如何、以及您进行日常活动的能力如何，每个问题请选择一个最适合您的答案，并在答案后的“○”中打“√”。请打一个钩以下方框由研究者填1.总体来讲，您的健康状况是：□非常好○很好○好○一般○差○2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：□比一年前好多了○比一年前好一些○和一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了○健康和日常活动3．以下这些问题都与日常活动有关，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？有很多限制有一点限制根本没限制□□□□□□□□□□4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而，出现以下这些问题？每个问题都回答有或没有有没有（1）减少了工作或其他活动的时间○○□（2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□（3）想要做的工作或活动的种类受到限制○○□（4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）○○□（1）重体力活动（跑步、举重物、激烈运动）○○○（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操）○○○（3）手提或搬运日常用品（如买菜、购物）○○○（4）上几层楼梯○○○（5）上一层楼梯○○○（6）弯腰、曲膝、下蹲○○○（7）步行1500米左右的路程○○○（8）步行800米左右的路程○○○（9）步行约100米的路程○○○（10）自已洗澡、穿衣○○○25．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？每个问题都回答有或没有有没有（1）减少了工作或其他活动的时间○○□（2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□（3）做工作或其它活动不如平时仔细○○□6．在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您的家人朋友、邻居或集体的正常社交活动？请打一个钩根本没有影响○□很少有影响○有中度影响○有较大影响○有极大影响○7．在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗？请打一个钩根本没有疼痛○□有很轻微疼痛○有轻微疼痛○有中度疼痛○有严重疼痛○有很严重疼痛○8．在过去四个星期里，身体上的疼痛影响了您的正常工作吗（包括上班工作和家务活？□请打一个钩根本没有影响○有一点影响○有中度影响○有较大影响○有极大影响○您的感觉9．以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）请在每一行打一个钩在过去一个月里持续的时间所有的大部份比较多一部份没有时间时间时间时间此感觉（1）您觉得生活充实吗？○○○○○（2）您是一个精神紧张的人吗？○○○○○3□□□□□□□□□10．过去的四周内，您的健康或情绪问题是否影响了您的社交活动（如走亲访友）？□所有的时间○大部份时间○比较多时间○一部份时间○根本没有○总的健康情况11．请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案每一横行只打一个钩绝对大部份不能一部份绝对正确正确肯定错误错误□□□□（本表格请双面打印）评价日期：年月日受试者签名：研究者签名：（3）您感到垂头丧气，什么事都不能使你振作起来吗？○○○○○（4）您觉得心情平静吗？○○○○○（5）您精力充沛吗？○○○○○（6）您的情绪低落吗？○○○○○（7）您觉得筋疲力尽吗？○○○○○（8）您是个快乐的人吗？○○○○○（9）您感觉疲劳吗？○○○○○（1）我好象比别人容易生病○○○○○（2）我跟我认识的人一样健康○○○○○（3）我认为我的健康状况在变坏○○○○○（4）我的健康状况非常好○○○○○