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静脉给药中药物安全及相关问题输液治疗速度快，不受吸收等因素影响，成为临床尤其是住院患者药物治疗的重要手段，但由于静脉注射直接接进入人体血液循环系统，直达人体重要器官，因此在合理的医嘱、合理的调配、护士的正确执行任一环节稍有疏忽，均可能导致严重后果。•维持输液剂是补充每日因禁食或因患病不能自消化道途径获得所需要的水、电解质及供能基质。•补充输液剂是补充脱水、体液在体内异常分布等所致的体液欠缺及功能性细胞外液减少。•载体输液是以输液剂为载体，将所需药物输入体内。输液剂维持输液剂补充输液剂载体输液剂目录不合理的静脉用药静脉用药中药物不良反应输液过程中微粒污染一、不合理的静脉用药给药剂量不合理；用药间隔时间不合理；正确掌握静脉给药速度给药浓度问题；重复用药；给药途径问题；溶媒选择问题；药物配伍问题；药物配置的稳定性；药物的储存问题。1.抗菌药物用量过大：以青霉素类和头孢菌素类为多。如青霉素为时间依赖性药物，一般成人每日剂量静脉滴注为240～2000万u，均应分3-4次给药。静脉滴注时应加至少量溶液中，作间隔性快速滴注。但临床上有将一日量一次注射完成的用法。因其半衰期为半小时，一次注射后迅速达高峰，但几小时内就消除殆尽。不仅不能有效杀死病原菌，更易导致耐药及热源发生。1.给药剂量不合理用药剂量过大问题2.中药注射剂量过大不良反应与超剂量相关性较大，有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。因此，建议临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使用，切不可随意加大剂量。用药剂量过大问题特殊人群用药剂量问题老年人由于体质和功能趋向衰退，解毒与排泄机能较低，对药物的反应也与壮年人有差别，因此老年人服用药物要比成年人剂量减少，一般情况下，老年人用药量为成年人用药量的2/3左右。儿童：儿童的各个器官尚未发育成熟，要避免使用一些对儿童有害的药物。同时儿童使用剂量不能简单按成人剂量折算，需根据说明书及儿童自身情况进行调整。特殊人群用药剂量问题妊娠期：妊娠期妇女选用药物，既要能达到治愈疾病的目的，还要考虑药物对胎儿的影响，应慎重选择药物及其用量。肝、肾功能不良者：在肝脏或肾脏有病而功能受损时，对药物的代谢功能也会减弱，使得药物不能及时代谢出体外，药物在体内蓄积而致中毒。在使用体内消除缓慢的药物（如强心甙类、苯巴比妥）时尤其容易如此。故肝肾功异常的患者在给予药物时要减量。操作过程中药物剂量问题配伍及输液操作过程中，避免人为因素造成药量不足①严格抽取每一个安瓿，并用溶媒冲洗安瓿2～3遍，避免药物残留；②在溶解粉剂药物时，要加入溶剂至安瓿的1/2～2/3，以增加药物的溶解度；③有些药物如头孢哌酮、红霉素等难溶性药物，可适当延长溶解时间并加以振荡。④输液完毕时不宜过早给患者拔针，拔针过早会达不到治疗有效剂量和血药浓度，从而影响药物的疗效。给药时间是影响药物疗效的一个重要因素。表现为频次过多或过少。这种现象主要体现在抗生素使用中，对于时间依赖性抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，所以应多次给药。而浓度依赖性抗生素应该提高药物浓度，关键是给足剂量，给药时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。2、给药间隔时间不合理3.正确掌握静脉给药速度静脉输注速度不当不但可导致输液反应，且严重影响输液药物的治疗效果。临床工作中应根据患者的生理、病理条件及药物不同特性选择适宜的输液速度，以减少药物不良反应发生，提高患者用药安全性及治疗效果。输注速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭的患者更易发生，可成为致死的严重反应。输注速度过快，还可导致药物的血药浓度升高过快超过安全范围产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物。例如缩宫素催产时静滴过速、剂量过大，可使胎儿窒息，甚至子宫破裂。输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗效果。而脱水药必须适当快速地输入静脉，才能使血液达到必需的高渗压而发挥脱水作用，若输入速度过于缓慢，脱水药则可被体液稀释并迅速向间隙扩散和从尿中排泄，使血液达不到有效的高渗压而影响脱水效果。哪些药物要严格控制滴速？1.输注氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物时应注意滴速。2.血药浓度超过安全范围引起毒性反应的药物应注意滴速。这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大，引起的毒性反应对人体有很大伤害，甚至引起死亡，是临床治疗药物监测的主要对象。（如化疗药物）3.氨基苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒反应可致永久性耳聋。又如静脉滴注硝酸甘油速度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。4.对某些新药静脉滴注时应注意滴速，药物不良反应。5.调节水、电解质及酸碱平衡药物应注意滴速：如氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉过量或速度过快可引起高血钾血症。必须根据药物性质选择最适的配置浓度和输注药物的时间，确保疗效和减少不良反应。营养药物：氨基酸滴速过快，可造成细胞内脱水，增加细胞外液量，增加血容量，造成头晕、呕吐、低血压，心动过速或过缓等。肾病用氨基酸：应控制在15滴/分；脂肪乳剂：10%脂肪乳500ml，应在3-5小时内输完，太快引起电解质紊乱，急性反应症状有发热、呼吸困难、心悸、恶心。举例抗生素：林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎的患者，滴注过快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，输注需60分钟左右，发生不良反应多；如以15-30滴/分，输注需120-180分钟左右，其不良反应的发生率明显降低；氨基糖甙类抗生素滴注过快，与慢速相比，可引起肾小管的损害。中药制剂：双黄连注射液在输注过程中出现头晕、寒战、穿刺局部附近出现红色斑丘疹，当滴速控制在30滴/分左右时，上述症状未出现。其它像前列地尔（凯时），输注速度达到80滴/分时，造成静脉炎，将滴速调整为40滴/分时，未再出现静脉炎。举例4.给药浓度问题输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效，过度稀释难以维持有效血药浓度，而过浓则可能由于血药浓度升高过快产生不良后果。例如氯化钾不能静推，需严格稀释后静滴，稀释浓度为0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化钾不可超过7.5ml；500ml溶液中不可超过15ml，稀释后还要严格掌握滴速。例如抗生素用液量小可以迅速将药给入体内，减少药物溶解后因氧化等减效。迅速达到药物所能达到的最高血药浓度，发挥抗菌作用。5、重复用药问题主要与市场上复方制剂品种增加，且组成成分复杂有关，例如：水溶性维生素+维生素C水溶性维生素+核黄素6.给药途径错误注射剂在使用前一定要仔细阅读说明书并看清医嘱，确定给药途径，防止错误造成严重后果。医生处方:去甲肾上腺素16ｍｇ+5%葡萄糖针250ｍｌ,口服止血。由于环节上的差错,口服误为静脉滴注,病人即脸色潮红,血压升高,病情恶化。7.溶媒选择问题溶媒选择是静脉输液配置的第一步，也是关键的一步。许多静脉注射药物有着特殊的化学结构和理化性质，因此选择溶媒时应特别谨慎。GS？NS？（1）如果病人有高血压,冠心病,及心功能不好,应减少盐水的摄入,以减轻心脏负担。（2）如果病人有糖尿病但心肾功能尚可,可以用盐水,但用糖时可加胰岛素兑调。（3）如病人肾功能不好,要减少钠水的摄入,减轻钠水储溜。有时候还要视病人具体情况而定：比如，水肿病人因为输入过多的钠离子会加重水肿，一般要求禁用生理盐水；但如果在使用强效利尿剂的情况下，由于大量钠、钾离子丢失，又必须及时补充钠盐和钾盐。再比如，糖尿病病人原则上禁用葡萄糖，但如果由于降糖药使用不当，并发了低血糖，又必须及时补充葡萄糖。溶媒PH值、离子的种类等理化性质可能直接影响到药物的稳定性和药效，甚至出现严重的不良反应。溶媒pH对药物稳定性的影响•许多药物特别是抗生素在碱性（Ph8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。如红霉素乳糖酸盐最稳定的pH范围为6.0—8.0，青霉素G钠水溶液的最适pH范围为6.0—6.8；维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。溶媒pH对药物溶解度的影响•常用有机药物中有很多属于有机碱类药物（如氯丙嗪、普鲁卡因等）在水中的溶解度很小，生产中为了增加其溶解度常加酸成盐。另一些药物则属于有机酸类（如巴比妥类、磺胺类等），生产中常加碱成盐以增加其溶解性。上述两类药物分别为强酸弱碱盐和强碱弱酸盐，其组成都是可逆的，遇碱或酸都可能重新析出。一般而言，凡pH值高的与pH值低的二者间差距越大，发生配伍变化的可能性也越大。•葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，一般不适用于某些抗生素（如青霉素、红霉素）作溶媒，其他遇酸不稳定的药物在选择溶媒时，也应尽量避免使用。•而生理盐水PH值呈中性，适用于绝大多数药物配伍。溶媒PH值备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0-7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0-7.0注射剂内附加剂间的反应•为了提高注射剂的有效性、安全性和稳定性，不少注射剂除主药以外还需添加一种或几种附加剂。当附加剂与输液配伍时，由于溶媒组成改变，可能会使药物析出，产生结晶或浑浊沉淀现象。•药物间附加剂的相互作用同样会影响输液质量，这一点极具隐蔽性，配伍时必须考虑。•如安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇），当与5%葡萄糖或0.9%氯化钠配伍时易析出安定。由于安定在水中的溶解度为1：400，如果与输液配伍浓度低于0.2%则不致析出沉淀，不过配制时宜用干燥注射器抽取，边稀释边振荡，防止局部过浓析出结晶。•如注射用头孢拉啶中添加有碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。举例8.药物的配伍问题•临床上为了取得更佳的疗效，弥补单味药物的疗效不足，常采用联合输液用药的方式，但不恰当的联合用药往往会造成药物间的不良反应，使药物降低或失去疗效，毒副作用增加，甚至会危及病人的生命。故配伍前要充分了解药物的性质，对新上市药物和缺乏配伍经验的药物，能分开用的尽可能分开。•药物输入种类越来越多，许多药物在配伍禁忌表上并无配伍禁忌记载，但在药物配制过程中易发生。•在使用任何两种药物时都应仔细观察及核对,以便发现更多的在之前的护理工作中或文献中尚未见到的药物配伍禁忌，以防发生意外，确保患者生命安全。•例如在静滴头孢哌酮舒巴坦时，通过莫菲管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索针不仅与头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌还与头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢唑林钠存在配伍禁忌，建议沐舒坦注射液应单独使用，若由莫菲管加入，则加入前后应用生理盐水冲洗输液管。举例•乳糖酸红霉素与VitB6乳糖酸红霉素用5%葡萄糖溶解配制成溶液，配伍后的药液pH值为6.14左右，实验研究乳糖酸红霉素在pH5—8时最稳定，在中性时可以放置10小时，但VitB6在中性或偏碱性的溶液中不稳定易被氧化，因此VitB6不宜与乳糖酸红霉素同时输液。举例注意给药顺序•有些药物因混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌，但若改变药物加入输液的顺序则可避免。•先给对血管刺激性强的药物，因为治疗开始时血管尚未损伤，引起的不良刺激小。例如甲氨蝶呤滴注６小时后再进行滴注氟尿嘧啶疗效最好而且毒性减低注意体内药物间的相互影响•相互间有影响的药物在注射给药时，即使是分开注射，也应考虑药物在体内的相互影响。•解决这一问题除了在选药上着手外，比较可行的方法就是科学调整给药时间。例如，联合使用青霉素与庆大霉素抗感染治疗时，因青霉素结构中的β-内酰胺环可使庆大霉素失活，且青霉素的消除半衰期短，科学的给药方法是先给予青霉素，数小时后再给予庆大霉素。•应尽量减少或避免注射液的配伍使用，肉眼所见的配伍禁忌容易被临床认同并加以防范，但