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肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU付红美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥安徽省规模最大的综合性教学医院1993年成为卫生部首批三级甲等医院拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个医院开放床位2825张，护士人数2080人神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）ICU专科护士：3人PICC专科护士：3人呼吸治疗师：1人危重患者的特点营养不良蛋白分解↑糖代谢紊乱能量消耗↑脂肪代谢紊乱住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能↓粘膜萎缩屏障功能↓营养不良的后果危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）营养支持机械通气持续性血液净化（CBP）肠内营养40年营养支持途径的变迁70年代当病人需要营养支持时，首选腔静脉营养80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养,2010,17(1)：1-4•20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此，90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。”70年代PN:EN=9:190年代PN:EN=1:9认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激–胆汁与胰液的分泌–胃肠道激素分泌–淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障营养支持”(nutritionsupport)☞“营养治疗”(nutritiontherapy)肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用国内现状及问题不能及时发现营养不良未能重视治疗营养不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范、不合理和效果不理想•[1]LEESE,HongSK，parkHZetal.HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti(≥12)-CoreProstateBiopsyinKoreanmen.Urology,2010.76（5）：1063-1066•[2]蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗[1][2]。谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社.2012.营养小组的构成NST护士药剂师营养师医生临床医学对护理的专业技术水平提出更高的要求。为了尽快提高我国临床营养护理工作的水平，规范临床营养护理，促进领域顺利发展，就必须有专业、专科、专职的护士。肠内营养护理小组项目书规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院综合ICU天津市第一中心医院重症医学科上海瑞金医院急诊ICU山东省千佛山医院ICU天津医科大学总医院普通外科河南省人民医院重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院神经内科ICU神经内科ICU神经内科ICU神经内科NST的工作目标和任务•严格掌握营养支持的指征•制定合理的营养支持方案•为患者提供安全、规范、合理、有效的营养支持治疗和护理•对患者进行科学的营养评价，监测减少营养支持并发症•选择合理有效的实验室检查并予以监测评估、识别患者是否存在营养风险并实施营养支持治疗和护理NST的工作职责和范围•规范营养支持工作，制定统一营养支持常规及规范表单•负责全科患者的营养状态评价及营养计划的制定•对营养支持进行质量控制•承担对医护人员进行营养支持的教育和培训•承担对患者家属的健康教育•进行营养支持的研究工作•执行家庭营养支持计划，提供延续护理NST的工作流程及内容评估•患者的营养状况、意识状态、吞咽功能、胃肠道功能，确定营养支持的指征诊断•病史、人体测量指标、实验室指标计划•根据患者的营养状况制定营养计划，选择营养配方和输注途径实施•制定并组织实施营养支持方案，配制营养制剂，监测指标，随时调整评价•通过病人临床表现和实验室指标，评价营养支持效果，及时调整方案护士在肠内营养实施中的重要作用评估与评价建立喂养途径选择制剂规范操作预防与处理并发症健康教育评估者主要置管者参与者实施者侦察者与执行者教育与指导者患者营养评估与风险筛查•营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。步骤1.病史收集2.人体测量3.体格检查4.实验室检查1.营养风险筛查(NRS-2002)Table2:全面评估营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度Score13月内体重丢失5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失5%或,食物摄入低于正常需要量的50-75%中度Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病重度Score31月内体重丢失5%(3月内体重丢失15%)或前1周食物摄入低于正常需要量的75-100%重度Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄如果年龄大于70岁的患者,再增加1分（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.NRS2002是成人营养风险筛查的金标准。在临床上，医生/护士/营养师都可以进行操作。内容疾病严重程度评分营养状态评分年龄评分NRS2002的不足当患者无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量时，该工具的使用将受到限制。2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠内营养2.胃肠道功能评估•腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml•便秘:连续三天无排便者•腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/day•肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次•肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音•急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。(1)AGIⅠ级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。(3)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)。(4)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。•AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标[1]。[1]李华,申亚晖.AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果[J].世界华人消化杂志.2014(30)3.吞咽功能评估级别评定标准Ⅰ级1次顺利咽下30ml温水Ⅱ级2次以上不呛咳咽下Ⅲ级1次咽下有呛咳Ⅳ级2次以上咽下有呛咳Ⅴ级屡屡呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验：让患者饮30ml温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构想.中华医院管理.2003.19(3):168~169化验值：血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等NRS2002≧3已明确营养不良营养支持营养计划的实施应用指征营养途径的选择营养配方的选择输注方式的选择1.肠内营养应用指征及时机•早期营养支持？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24~48小时2.肠内营养途径的选择肠内营养鼻饲管胃管十二指肠/空肠经皮导管胃造口胃造口/空肠喂养PEG/PEJ空肠造口短期长期3.营养配方的选择消化吸收功能障碍是否存在？•否肠道动力障碍是否存在？•否是否有糖尿病或应激性高血糖？•否是否存在脂肪吸收障碍？•否是否需要限制液体入量？•否标准整蛋白配方预消化配方含膳食纤维配方糖尿病专用配方含MCT配方高能配方是是是是是能量与基本底物的供给推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）4.输注方式的选择推荐意见：•床位：床头持续抬高≥30º（C级推荐）。•容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2~5d内)达到全量(D级推荐)。•速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50ml/h，次日起逐渐加至80~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。•管道：每4小时用20~30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）肠内营养支持的监测胃肠道并发症•恶心、呕吐•腹泻•腹胀、肠痉挛•返流与误吸代谢性并发症•水代谢异常•糖代谢异常•电解质和微量元素异常•酸碱平衡紊乱•肝功能异常•再喂养综合症机械性并发症•喂养放置不当•鼻、咽及食道损伤•喂养管堵塞•喂养管拔出困难•喂养管移位或拖出•造口并发症感染性并发症•吸入性肺炎•营养液的污染肠内营养并发症肠内营养护理安全输注途径错误标识清楚分类放置标准输注非计划性拔管妥善固定宣教到位按需约束/镇静输注途径错误非计划性拔管肠内营养支持效果评价参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）＞9080~9060~79＜60体重指数18.5～2317~18.416~16.9＜16三头肌皮褶厚度（正常值的%）＞9080~9060~80＜60上臂肌围（正常值的%）＞9080~9060~79＜60肌酐身高指数（正常值的%）＞9585~9470~84＜70白蛋白（g/L）＞3030~2524.9~20＜20转铁蛋白（g/L）2.0～4.01.5~2.01.0~1.5＜1.0前白蛋白（g/L）＞21.6~2.01.2~1.5＜1.2总淋巴细胞计数（×109/L）＞15001200~1500800~1200＜800氮平衡（g/L）±1-5~-10-10~-15＜-15肠内营养支持小组应具备的素质具备专科护理知识和技能熟练掌握肠内营养相关护理操作标准化的流程与监测体系能够及时发现、处理肠内营养相关并发症在工作中自我总结，不断进步，深化开展专科护理服务加强团队建设，提升护理水平选派人员外出学习进修参加学术会