肠内营养配方的选择

肠内营养配方的选择肠内营养什么是肠内营养？临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。肠内营养的意义：•满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能；•改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性；•促进外伤及手术创口的愈合；•增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症；•降低重症患者的死亡率，缩短病程。肠内营养应用原则：如果肠道功能正常就应该使用肠道。如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道。----给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道。----给予途径与配方的完美结合有营养风险或已经存在营养不良神经疾病老年牙齿/五官科肿瘤儿科胃肠道疾病肠内营养适应情况：肠内营养禁忌症：•肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）•完全性肠梗阻•无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）•高流量的小肠瘘•有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症•伦理学问题肠内营养配方•肠内营养配方所有因特殊医疗目的而设计的营养制品•通常不含有：乳糖，胆固醇，嘌呤，麦胶（麦筋）•美国FDA用“医疗食品（medicalfoods，MF）”定义，系指有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用（1）是口服或管饲产品（2）必须标明用于健康紊乱、疾病状态（3）必须标明在医疗监护下应用肠道喂养的历史可以追溯到约3500年前的古希腊人和埃及人时期。早期肠内配方的变化•混合奶•生奶•乳糖•酸化脱脂牛奶•商业胃蛋白酶，碳酸氢钠，氯化钠，和葡萄糖•强化鱼肝油，维生素B1氯化物，烟酸，维生素•开发的商业配方•标准•强化•疾病专用16和17世纪（naso-andoropharyngealtube）鼻咽管或口咽管插入食道输注生鸡蛋，威士忌酒和牛肉的混合物18世纪和19世纪各种食品的混合物直肠管（rectaltube）：牛肉、威士忌、生鸡蛋、胰脏和去纤维蛋白的血液1910年经鼻十二指肠管，现代肠内配方和技术发展1949年化学定义的营养配方1970年特定疾病和障碍的营养配方1973年中国引入和应用肠内营养制剂肠内营养—历史回顾肠内营养—早期胃灌食1790年，Hunter为50岁的中风吞咽患者：用鼻胃管法，灌注果冻、生鸡蛋、糖、牛奶，和酒的混合物1851年，Reeve给精神患者灌注牛奶、鸡蛋、牛肉茶、酒的混合物用葛粉增稠1876年，Dukes给患白喉“食道痉挛”的儿童治疗5-8天，用橡胶鼻胃管，喂食温热的牛奶、鸡蛋、牛肉茶、奶油和羊肉等1895年，Morrison用鼻胃管和口胃管喂养由奶油6盎司，白兰地2盎司，马钱子药酒3滴和消化酶组成的混合液，每日3次，治疗4周。肠内营养—历史回顾肠内营养—直肠喂养古代埃及时期治疗腹泻，经直肠（rectaltube）葡萄酒，牛奶和谷类（小麦和大麦），肉汤为灌肠剂1589年和1878年报道：用生鸡蛋、牛奶、牛肉汁和新鲜动物胰脏混合灌肠（Kaufman称可以病人正常生活9个月）1891年Brown-Sequard报道：用2/3磅的生牛肉（无脂肪或结缔组织）和1/4磅的猪胰脏，注射器推入直肠，每日2次，治疗卒中病人8天“thepatientwassowellfedbythatmeansthathehadnotvisiblylostfluidwhenhedied”肠内营养—历史回顾肠内营养—直肠喂养•1882年由Bliss报道了最著名的直肠喂养病例•在1881美国第20任总统加菲尔德受枪弹伤79天期间经直肠灌注水解牛肉汁（胨），牛肉类胨物和威士忌酒，每4小时1次•没有取出子弹，死于败血症和内出血并认为:（1）结肠养分吸收是有限的（2）营养液的质量差（3）体重丢失80磅JamesA.Garfield肠内营养—历史回顾肠内营养—历史回顾肠内营养—小肠喂养•1910年，Einhorn用橡胶管端金属小球进入十二指肠为不能进食的3例患者行鼻十二指肠喂养，给予牛奶240ml、生鸡蛋1个和乳糖15g的混合液，每2小时一次同时经直肠灌注生理盐溶液1夸脱对喂养液的不耐受成主要问题•Morgan加热和滤过•Jones持续滴注法、逐渐加量：耐受性更好•疗程的第一天，2盎司甜牛奶，每分钟60-120滴，每2小时调整滴数，每天增加2盎司，直到每天12盎司•鸡蛋喂养法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋•乳脂：如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现，逐渐增加含乳脂的牛奶肠内营养—历史回顾肠内营养—空肠喂养•19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展•1918年Anderson首次报道空肠喂养，幽门梗阻手术中置管，持续给予含有水解牛奶蛋白200ml，葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶，24h达内2500kcal•第二次世界大战期间，苏联医生在术中置管营养给予牛奶400ml，甜黄油50ml，鸡蛋2个，糖50g，盐3-5g，蒸馏酒50-70ml混合液推注后，观察到患者的脸颊、嘴唇变红和肢体温暖，小肠充血、蠕动肠内营养—历史回顾肠内营养—空肠喂养•1939年Stengel和Ravdin用双腔管技术第1次用酪蛋白水解物和添加电解质和维生素的配方，肠内配方：1024kcal含蛋白质74g，葡萄糖181g，出现了渗透压较高而导致腹泻的问题•1942年，第一个商用的肠内营养配方（NUTRAMIGEN）治疗儿童肠道过敏或疾病•1949年Rose高度纯化的氨基酸、蔗糖、玉米油、淀粉、维生素和矿物质的混合物（化学定义配方）肠内营养—商业配方•1957年开始，由美国国家航空和航天局赞助研究“太空计划”，开发了“低渣的要素饮食”，营养全面•1968年，Thompson报道一例仅有4cm空肠的病人，手术后的第39天开始用要素膳后为正氮平衡；之前病人接受肠外营养和经胃造口给予水解酪蛋白溶液；最后因败血症在第85天死亡后尸检显示：“胃上皮细胞萎缩，十二指肠和4cm空肠的小肠绒毛高度增加”•后来的研究，要素膳对肠瘘、肠切除、炎症性肠病和胰腺炎等外科的病人有价值肠内营养—匀浆食物优点：在医院厨房制作，可以个性化配方耐受性更好更具成本效益天然食物缺点：均匀性差，高粘度，易堵管不确定的营养成分，含量不均衡易受污染，需要管饲的患者往往免疫功能低下制备过程耗时不推荐使用自制的管饲配方如果肠内营养制剂无法使用，可以用婴幼儿配方奶粉替代肠内营养—现代商业配方•各种剂型：粉末状合剂，混悬液，乳液；•营养全面•按正常人三大营养素热能比例配制•维生素和矿物质按正常人的需要量配制，1500ml即可满足100%RDA（口补充量在1000ml以下，则需要添加多元维素制剂）肠内营养制剂的分类肠内营养制剂平衡型成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版2009年卫生部处方集通用型肠内营养药：①氨基酸型肠内营养药：分为肠内营养粉、谷氨酰胺颗粒剂②α-酮酸③短肽型肠内营养药：分为肠内营养混悬液、短肽型肠内营养粉剂④整蛋白型肠内营养药：又分为乳剂、粉剂、混悬液。疾病特异型肠内营养药：又分为乳剂（TPF-D）、混悬液（TPF-D）、乳剂（TPF-T）、乳剂（TP-HE）、混悬液Ⅱ（TP）、免疫增强型肠内营养剂。选择适合的配方-配方特点营养素mOsm/g葡萄糖、果糖5.5蔗糖、乳糖2.3低聚糖1.1游离氨基酸5.8整蛋白无影响脂肪无影响各种营养成分对渗透压的影响渗透压•等渗：350mOsm/kgH2O•中等高渗：350-550mOsm/kgH2O•显著高渗：550mOsm/kgH2O•婴儿渗透压：150-380mOsm/kgH2O•婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O•渗透压在350-550mOsm/kgH2O为与血液晶体等渗配方，理论上为胃内喂养的最佳吸收配方。选择适合的配方-配方特点正常能量密度：0.9-1.2kcal/ml高能量密度：1.2kcal/ml低能量密度：0.9kcal/ml高蛋白：20E%选择适合的配方-配方特点按蛋白质来源分类：•整蛋白型--适用于胃肠道功能正常病人价廉、物美、接近生理渗透压不易引起高渗性腹泻•氨基酸型--无需消化即可被吸收味道差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻•短肽型--适于消化和吸收功能受限病人渗透压中等，味道差蛋白质来源--牛奶蛋白牛奶乳固体13%水87%乳蛋白质27%其他78%乳清蛋白20%酪蛋白80%蛋白质来源--大豆蛋白•适合糖尿病患者•含大豆异黄酮，干扰葡萄糖吸收•降低胰岛素抵抗•用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展，有利于降低肾病病人的尿蛋白水平肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白水解蛋白生物效价较高适中较低低于乳清蛋白和酪蛋白生物利用度99.30%97.16%92.55%93.72%吸收率好适中较差适中增强免疫力有无无无调节血脂无无有无价格高中低来源动物奶源动物奶源大豆任何含氮源的动物体，如皮肤、毛发、肌肉、骨骼等蛋白质来源肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方安素14大豆蛋白、酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白能全力/素16酪蛋白佳维体15.5酪蛋白糖尿病配方瑞代15大豆蛋白康全力17.1大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能量配方瑞高20大豆蛋白、酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白能全力16酪蛋白脂代谢障碍配方康全甘20酪蛋白肿瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白肠内营养制剂--蛋白质比较肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）选择适合的配方—配方特点脂肪分类：脂肪含量•标准型：20%•低脂肪型：5%-20%•极低脂肪型：5%•高脂肪型：50%脂肪来源•长链甘油三酯（LCT）•中链甘油三酯（MCT）•LCT+MCT混合制剂•早产儿制剂：增加MCT的比例EN制剂类别商品名脂肪%预消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方安素32瑞素30能全力/素35佳维体30糖尿病配方瑞代32康全力38.3伊力佳49高能量配方瑞高35瑞先35能全力35脂代谢障碍配方康全甘30肿瘤配方瑞能50肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）肠内营养制剂—脂肪比较选择适合的配方—配方特点中链甘油三酯的特点：指含6-12个碳链的脂肪酸1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收2.不需胰酯酶的分解即可吸收3.在肠道内的脂解速度较快4.当小肠吸收面积较小时亦能吸收5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环6.可促进LCT的吸收不是必须脂肪酸EN制剂类别商品名脂肪%MCTEN%MCT占脂肪%预消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素15747氨基酸配方维沃2.400整蛋白配方标准配方瑞素301137瑞先3511.433瑞高352057脂代谢障碍配方康全甘301860肿瘤配方瑞能501632肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）肠内营养制剂配方比较—MCT对比ω-3和ω-6脂肪酸在体内的代谢过程，二者共用一系列的代谢相关酶类，但是代谢产物却大相径庭。ω-6脂肪酸代谢后生成花生四烯酸，是一系列炎性因子的前体，而ω-3脂肪酸代谢后生成的EPA和DHA则具有抗炎的作用。ω-3/ω-6多不饱和脂肪酸选择适合的配方—配方特点糖类：•玉米淀粉或麦芽糊•其他谷物淀粉•蔗糖•不含有乳糖、胆固醇、嘌呤和麦胶•对原发性或继发性乳糖不耐受，痛风。高胆固醇血症，麦胶过敏的患者安全的膳食纤维的作用:•可溶性和不可溶性•吸收水分利于排便•促进消化酶分泌•影响血糖水平•降低胆固醇阻止胆石形成•影响矿物质吸收•维护结肠粘膜完整性肠内营养制剂配方比较—膳食纤维商品名脂肪%DF种类DF（g/L）可溶性%不可溶%标准配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753纽纤素多聚果糖、水溶性及非水溶性15佳维体大豆纤维、燕麦纤维、阿拉伯胶、羟甲基纤维、果糖寡聚体（FOS）10.67623.5糖尿病配方康全力低聚