搜索
新生儿复苏合川区妇幼保健院新生儿赵静自我介绍赵静护师毕业于中南大学2007-2010年工作于重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心一病房2010至今工作于合川区妇幼保健院新生儿病房从事NICU临床护理工作从事新生儿病区部分管理工作联系方式：312057521@qq.com课程内容●复苏对象●复苏准备●复苏流程图●复苏操作步骤窒息新生儿的表现•肌张力低下•呼吸抑制•心动过缓•低血压•呼吸急促•紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀复苏准备•人员准备:儿科医师、产科医师、助产士麻醉医师、其他•用物准备：保暖设施：室温、辐射台、加热毛巾、加热床垫、塑料薄膜、转运暖箱•吸氧设施：空氧混合仪、脉氧仪/心电监护仪•吸引器械：吸引球囊、机械吸引器和管、胎粪吸引管•正压通气设施：自动充式气囊、T-组合复苏器、CPAP•气管插管设备：喉镜（0、1号）、气管导管（2.5、3.0、3.5、4.0）、金属芯、固定气管导管胶布•药物：1：10000肾上腺素，生理盐水，脐血管插管用品•其他：辐射台Apgar计时功能、带秒针的时钟、听诊器复苏流程图复苏的步骤快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1.足月吗？2.羊水清吗？3.有哭声或呼吸吗？4.肌张力好吗？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。（一）初步复苏流程•保持体温•摆正体位，清理呼吸道（必要时）•擦干全身，给予刺激，重新摆正体位保持体温—防止体热丢失•室温26-28℃以上•将新生儿放在辐射热源下（32~35℃）•其他因地制宜的方法©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器开放气道•仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸•“鼻吸气”位，使咽后壁、喉和气管成一直线，使气体自由出入(在肩下放一折叠的毛巾，作为肩垫)将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道开放气道清理气道（必要时）•分娩后，是否需要进行进一步的清理气道取决于：1、新生儿皮肤或气道内有无胎粪污染2、新生儿活力情况2-14羊水内有胎粪污染—评估新生儿有无活力•有活力定义：强有力呼吸、肌张力好、心率100次/分。反之为无活力（具备1条即可）。如有活力：•不需气管插管吸引胎粪•可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔处理胎粪2-152-16羊水内有胎粪污染—新生儿无活力，应立即气管插管吸引胎粪•供氧，监测心率•插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔和咽喉壁，看清楚声门。•将气管导管插入气管，连接胎粪吸引管与吸引器•数秒内边吸引边慢慢撤出气管导管(计数：1—一千，2—一千，3—一千等)•必要时可重复吸引，如心率减慢提示必须进行下一步骤吸引胎粪•使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪清理气道（必要时）—羊水内无胎粪污染•用吸球或吸管（12—14F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。•过大、过深的吸引，出生后数分钟刺激咽喉壁可发生迷走神经反应，引起严重的心动过缓和呼吸暂停。•吸引时间应小于10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。•全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后•拿走湿毛巾•重新摆正体位2-20触觉刺激触觉刺激©2000AAP/AHA©©2000AAP/AHA2000AAP/AHA刺激新生儿呼吸的可行的方法评估：呼吸、心率•初步复苏30秒（除非需要气管插管，吸引胎粪时，初步复苏的时间可以延长）•如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。•如果持续发绀，应连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。（二）正压人工呼吸正压通气的指征•无呼吸或喘息样呼吸•心率100次/min•FiO2100%常压给氧时，SPO2小于目标值肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓度的氧，加储氧器得100％（袋状）,90％（管状）氧。有关用氧的推荐•建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪。•无论足月儿或是早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。•足月儿可以用空气复苏，早产儿开始用30~40%氧,再根据SPO2调整。如通气90s心率不增加或SPO2增加不满意考虑用100%氧浓度。•胸外心脏按压时应升为100%•在新生儿复苏期间，推荐氧饱和度仪的传感器放在新生儿的右手或腕部以检测导管前的氧饱和度•为最迅速获得信号，传感器应先连接新生儿，后连接仪器自动充气式气囊的应用压力：20－25cmH2O(少数严重初生儿可用2—3次30－40cmH2O)，以后维持20cmH2O频率：40－60次/每分钟＞2分钟安胃管（8F，20ml空针）经口插入胃管•正确测量长度正压通气频率:每分钟40~60次呼吸通气手法：©2000AAP/AHA大声记数以保证每分钟40~60次呼吸气囊和面罩:安放面罩必须覆盖•下颌尖•口•鼻在面部放置面罩•不要在面部用力向下挤压面罩•不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上•不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭：•轻轻地下压面罩•可以轻柔地把下颌向上推向面罩婴儿情况无改善，心率100次/min,胸廓无适当扩张可能原因•密闭不够•气道阻塞•压力不够矫正通气步骤：MRSOPA•开始5~10次PPV无有效通气表现需进行MRSOPA矫正通气步骤的6步记忆法MRSOPA•M-Mask调整面罩保证与面部的良好密闭•R-Repositionairway摆正头位成鼻吸气位•S-Suction必要时吸口鼻的分泌物•O-Openmouth稍张口并下颌向前移动•P-IncreasePressure增加压力使胸廓上抬•A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）新生儿无改善30秒正压人工呼吸后心率60次/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。（三）胸外心脏按压胸外按压:指征•经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。•为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。胸外按压：按压位置按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突©2000AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸部按压：需要两个人•一人按压胸部•另一人继续正压通气胸外按压的方法胸外按压：按压的力度与深度•按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一胸外按压：手法•下压的持续时间应稍短于放松的时间胸外按压：与通气相配合胸外按压和人工通气的比率•2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。•如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。4-45胸外按压：与通气相配合•一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。•每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。1-2-3-吸胸外按压：并发症•肝脏受损•肋骨骨折胸外按压：停止按压在按压与通气进行30秒后,停下来测定心率。（四）气管插管气管插管的指征•羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪•气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者•有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合•静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素气管插管的特殊指征•极度早产•给表面活性物质•怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场气管插管的器械和用品•器械应保持清洁，防止污染选择适当的气管导管•气管导管的大小依新生儿体重孕周而定•导管剪短至13to15cm•探针(可选)导管内径（mm）新生儿体重（g）妊娠周数(w)2.51,000283.01,000~2,00028~343.52,000~3,00034~383.5~4.03,00038准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片·早产儿用0号·足月儿用1号•检查喉镜光源•调节吸引器的吸引压力到100mmHg•连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物•如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管准备插管•准备复苏装置和面罩•打开氧气。•取听诊器。•剪胶布及准备固定气管导管。插管的辅助工作助手的工作•准备好器械•摆好婴儿位置，固定头部•常压给氧•吸引•给插管者递送导管•如插管者需要，压环状软骨插管的辅助工作助手的工作•准备好器械•摆好婴儿位置，固定头部•常压给氧•吸引•给插管者递送导管•如插管者需要，压环状软骨气管插管：解剖标志5-59气管插管：摆放位置气管插管：左手握持喉镜气管插管：第一步：准备插管•稳定新生儿头部在“鼻吸气位“•整个过程中应常压给氧气管插管：第二步：插入喉镜•喉镜镜片应沿着舌面右边滑入•将舌头推至口腔左边，•推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨谷。气管插管：第三步：左移镜片•提起整个镜片，不仅是尖端•暴露咽喉区•不可用旋转动作气管插管：第四步：寻找解剖标记•寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V”•向下用力压环状软骨有助于看到声门•吸出分泌物也有助于改善视野5-65会厌软骨谷小指的两个用法气管插管：第五步：插入气管导管•沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面•如声门关闭，等待其开放•插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。•操作时间不超过30秒气管插管：第六步：撤出喉镜•将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜•如有金属芯，将其从气管导管中撤出，Clickontheimagetoplayvideo胎粪吸引管通过气管导管吸引胎粪•当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过3~5s。•如未发现胎粪，进行复苏。•如再发现胎粪，检查心率：–如无明显的心动过缓—再次插管吸引。–如有明显心动过缓—进行正压人工呼吸。气管插管：检查导管位置导管位置正确的指征•生命体征改善（心率.颜色.氧饱和度）•CO2检测器检出CO2存在•有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音•人工呼吸时胃区不扩张气管插管：检查导管位置•呼气时，雾气凝结在管内壁•每次呼吸时胸廓都扩张•胸片最后确认导管是否留在气管里。•直接观察到导管由声门穿过如管导已在正确位置，应观察到：气管插管：导管在气管内的位置体重(kg)插入深度(cm端唇距离)1*6-727-838-949-10*新生儿体重仅750g，仅需插入6cm（五）药物应用肾上腺素•胸外按压与人工通气同时进行30秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。药物应用指征•在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。•但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。静脉给药首选•指南推荐脐静脉给药•推荐浓度=1：10000溶液•推荐剂量=0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）•推荐准备方法=吸于1ml的注射器中给•推荐速度=快速越快越好气管给药•只有当正在建立静脉通路时，才考虑气管内给药。•推荐浓度=1：10000溶液•推荐剂量=0.5-1mL/kg（0.05-0.1mg/kg)•推荐准备方法=吸于3ml-5ml的注射器中给药•推荐速度=快速越快越好•因进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。对复苏反应不良：低血容量扩容的指征•如新生儿对复苏无反应，并:•呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）•有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）扩充血容量：剂量和途径推荐溶液=生理盐水推荐剂量=10mL/kg（首剂）推荐途径=脐静脉推荐准备工作=用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度=5-10分钟以上