新生儿心电监护技术及异常心电图的识别.

新生儿心电监护技术及异常心电图的识别李丽娜内容一、基础知识二、正常心电图三、新生儿心电图特点四、异常心电图的识别（常见心律失常）一、基础知识•（一）心电图产生原理（极化、除极、复极阶段）•（二）心电图各波段的组成与命名•正常心脏的激动起源于窦房结，兴奋心房的同时，激动沿结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系电位变化，就形成了心电图上的相应波段。心电图各波的形成及意义（三）心电图导联体系1.肢体导联（1）标准导联属双肢体导联，放映两个肢体之间肢体之间的电位差变化，分别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ作为标记。连接法：导联符号正极（探查电极）负极Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢2.单极肢体导联与加压单极肢体导联加压单极肢体导联连接法导联名称导联符号正极（探查电极）负极加压单极右上肢导联aVR右上肢左上肢＋左下肢加压单极左上肢导联aVL左下肢右上肢＋左下肢加压单极左下肢导联aVF左下肢右上肢＋左上肢注：表中a代表50%，V代表电压，R、L、F分别代表右上肢、左上肢和左下肢3.胸前导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间导联颜色位置V1红胸骨右缘4肋间隙V2黄胸骨左缘4肋间隙V3绿V2与V4的中点V4棕左锁骨中线与5肋间隙交点V5黑V4水平与腋前线交点V6紫V4水平与腋中线交点心电图十二导联（四）心电图测量1.心电图纸横代表时间，每小格是0.04秒；竖代表电压，每小格是0.1mv。如波形的电压＞0.5mv用大写字母，如电压＜0.5mv用小写字母。2.心律规则（1）每分钟心率＝60/P-P或R-R间期（s）（2）心律不齐●可以数大格（共6s）内的QRS或P波数，乘以10，即为每分钟的心室率或心房率。●测量5个以上R-R或P-P间距，以其平均值去除60，即得每分钟心室率或心房率。（五）正常心电图的波形特点及正常值•1、P波：意义：代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR导联则是负向的波。时间小于0.11秒；振幅小于0.25mv变异：①逆行P波是结性心律。②左心房大则P波呈双峰状、有切迹，时间大于0.11秒，常见于二尖瓣病变，即“二尖瓣P波”。③右心房肥大则P波高尖大于0.25mv，多见于肺心病，即“肺性P波”。•2、P-R（P-Q）间期：从P波开始到QRS波群起点的时间。意义：代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。时间：0.12~0.20秒，心率快时P-R间期相对缩短。反之，则延长。变异：（1）延长＞0.20秒，见于房室传导阻滞。（2）缩短＜0.12秒，见于预激症候群。预激的意义：①心动过速②不能用西地兰治疗（五）正常心电图的波形特点及正常值•3、QRS波群：意义：代表两心室去极化（除极）过程的电变化方向：①额面心电图avR向下，其它大多向上②横面：V1导联R＜S，V3导联R=S，V5导联R＞S时间：成人是0.06~0.1秒，儿童是0.04~0.08振幅：①右室：V1导联上R波＜1.05mv、avR导联上R波＜0.5mv②左室：V5导联上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mvQ波：V1、V2无q波，其它导联均可有Q波。深度＜1/4R波，时间＜0.04秒。变异：（QRS波的变异）①QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。②左心室肥厚看V5，V5电压超过2.5mv③右心室肥大看V1，V1电压超过1.05mv④如Q波＞1/4R波，即大于0.04秒者称为坏死性Q波，见于心肌梗死，心肌病。五）正常心电图的波形特点及正常值•4、T波：意义：代表两心室复极化过程时的电位变化方向：与QRS波群的主波方向一致。振幅：最高不超过1.5mv，最低不低于1/10R波。变异：（1）T波高尖＞1.5mv，①见于高血钾，血钾＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量钾离子外流所致）（2）T波低平，T波＜1/10R波①见于低血钾，血钾＜3.5mmol/L，有T波低平②见于慢性心肌缺血。五）正常心电图的波形特点及正常值•5、ST段：自QRS波群的终点至T波起点的时间。意义：它代表心室已经全部去极。上下移动（看基线）正常心电图上ST段抬高，不能超过0.1mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超过0.05mv。变异：（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常见，在相应导联ST段抬高，其特点是弓背向上。②急性心包炎，R波为主的导联上ST段广泛抬高，其特点是弓背向下的。（2）ST段下移＞0.05mv。①见于急性心肌缺血—心绞痛，R波与ST段的夹角＞90℃时有意义②ST段下移与R波夹角＜90℃无意义，偶见于心脏神经官能症。五）正常心电图的波形特点及正常值•6、Q-T间期：从QRS波群的起点到T波终点的时间。意义：代表心室开始去极至复极完毕所需的时间时间0.32~0.44秒，于心率有关，心率快时Q-T间期相对缩短，反之则延长。变异：（1）缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。（2）延长，①心肥厚时可延长，与心包积液相区别②判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。③监测药物安全性，如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如Q-T＞0.44秒，就应停药。7、U波：是在T波后出现的振幅很低小的波，方向大体与T波一致，发生机制不清，U波明显增高者见于血钾过低。意义：①正常人多无此波②低钾或心肌缺血时可出现u波。位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv小儿心电图的特点•小儿心率较快，P-P、R-R、P-R、QRS及QT间期均较成人短。小儿的胸壁较薄，QRS波的电压较高。因此，小儿心电图的诊断标准有别于成人，且小儿各年龄组间也有一定差异。•新生儿和婴幼儿，由于右心占优势，心电轴往往正常右偏，右胸导联R波电压较高，R/S1.0，随年龄增长右胸导联R波电压逐渐降低，反映左室电势的S波逐渐加深。早产儿右室优势较轻，而过期产儿右室优势更明显。•T波有显著年龄特征，初生3d内的婴儿，右胸导联T波可直立，T1、T2、T5、T6可双向，甚至倒置。出生3-5d后，右胸导联T波转为正常倒置，此倒置T波持续至8-10岁或更大年龄，称之为“幼稚型T波”。小儿心电图正常波形1、P波振幅：正常均2mm，新生儿可高达2.5mm，任何年龄若2.5mm应视为异常。P波时限，婴儿0.09s，儿童0.10s。2、P-R间期与年龄、心率有关，随年龄增长而延长，随心率增快而缩短。3、QRS波1.正常儿童和成人相似，位于右前上或下方，但部分新生儿和小婴儿则常指向左前方，故于、V5、V6、和I、aVL导联可无Q波或Q波很小，并无病理意义。2.QRS波：出生婴儿右心占优势以右室力为主，出生后随着左心的发育，左室电势逐渐增强，右室电势逐渐减弱，随年龄增长左右心室力量对比发生特征性变化。4、T波初生3d内正常新生儿右胸导联T波可以直立，左胸导联T波可低平甚至倒置。出生3-5d后右胸导联T波正常倒置，至8-10岁后方转为成人型。T波电压，正常除新生儿期可较低外，以r波为主的导联，不应R波的1/10.小儿心电图正常波形5、ST段正常小儿ST段多数无偏移，可略高（1mm）或略低（0.5mm）于等电位线。婴儿ST段偏移的机会比年长儿多，胸腔导联多于肢体导联。生理情况下，ST段下移可受心房复极波（Ta）影响，尤其是婴儿，P波电压较高，Ta波下压程度相对较大，可导致P-R段下降、J点降低、ST段下降，使P-R段连线呈弧形，无病理意义。6、Q-T间期于年龄、心率有关，和心率的关系更为密切。7、U波正常U波的出现率、电压与年龄、心率有关，婴儿U波出现率低，1岁后增高。心率慢时U明显，电压较高，当心率90次/min时U波几乎不能见到。其临床意义是U波增高，见于低血钾症，奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物的影响及Q-T间期延长综合征等。四、异常心电图•心房、心室肥大•心肌缺血•心肌梗死•心律失常•药物等对心电图的影响五、常见心律失常（一）正常窦性心律与窦性心律失常（二）快速性心律失常（三）心脏传导阻滞（一）正常窦性心律窦性心律失常1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦性心律不齐窦性心律失常1.正常窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60100次/min；（4）在每次QRS波之前出现P-P间期0.12－0.20s，同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。2.窦性心动过速•窦性心律，心率＞100次分常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。3.窦性心动过缓•窦性心律，心率60次/分，常伴有窦性心律不齐•多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，•甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体•阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。4.窦性静止或窦性停搏规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5.窦性心律不齐同一导联上P-P间期差异≥0.16s；常见于呼吸性窦性心律不齐。（二）快速性心律失常房性期前收缩1.期前收缩室性期前收缩交界性期前收缩阵发性室上性心动过速2.阵发性心动过速阵发性室性心动过速扭转型室性心动过速心房扑动及颤动3.扑动与颤动心室扑动及颤动1.期前收缩（早搏）早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，•常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动•泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。期前收缩与其前正常搏动的间距称联律间期，期前收缩之后的长间隙称代偿间歇代偿间歇完全：室性期前收缩的联律间期与代偿间歇之后的恰好等于正常心动周期的2倍代偿间歇不完全：房性期前收缩的联律间期与代偿间歇之和小于正常心动周期的2倍1.期前收缩（早搏）早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，•其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。（1）房性期前收缩（房性早搏）•提前出现的异常P波；•早搏与窦性下传的QRS波群相似；•由于窦房结逆传代偿间歇不完全。（2）房室交界性期前收缩•逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。（3）室性期前收缩提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。2.阵发性心动过速阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。（1）阵发性室上性心动过速•P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；•频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。（2）阵发性室性心动过速≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140200次/min。（3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。3.扑动与颤动•当心房或心室起搏点的自律性增高，•超过异位性心动过速的频率时，•便形成扑动或颤动（纤维颤动），•可发生于心房和心室。（1）心房扑动各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min。各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；RR间期绝