睡眠呼吸暂停综合症(osas)_与心血管疾病

1睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAS)与心血管疾病心内科赵新卫2主要内容SAS流行病学情况1多导睡眠呼吸监测2SAS与心血管疾病相关性3SAS的治疗43一、SDB流行病学情况Dugan记载：美国32位总统中有20位被周围人证实是白宫晚上令人讨厌的打鼾者，且是由两党共同组成，包括林肯、约翰森、华盛顿等。吉尼斯记录--时间：1984年6月28日地点：英格兰响度：87.5dB（重型卡车内燃机声音）4张希龙，现代睡眠呼吸障碍学的基础与临床打鼾又称原发性鼾症流行病学调查：人群发病率约19%，男性25%，女性15%，40-69岁人群约30%国内张清安：9831例不同年龄各行业人群调查发现，打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家医院对1808例老年人调查，打鼾发病率46%1、打鼾发病情况5打鼾仅仅是？6打鼾还会引起7打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)的潜在标志对于BMI≥30kg/m2、平均鼾声强度≥38分贝的男性，SAS发生概率增加4倍。中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察到睡眠呼吸暂停者，患SAS的几率是65%。WilsonK,etal.chest,1999,115:762-770.2、打鼾与SAS的关系8打鼾睡眠呼吸暂停SAS阻塞性OSAS中枢性CSAS混合性MSAS9Wisconsin睡眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率：男性4%，女性2%。3、OSAS的发病情况10引至CNKI睡眠呼吸暂停综合症学术关注度11二、多导睡眠监测12睡眠分期图熟睡期核心睡眠浅睡眠快速眼动睡眠13常用术语AHI即睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex)，又称RDI，等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度TS90%即血氧饱和度90%时间占监测总时间百分比ODI4即血减饱和度指数，指每小时血氧饱和度下降≥4%的次数RIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间14多导睡眠分析图(PSG)15阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）16中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）17OSAS的病理生理改变夜间反复间歇性缺氧CO2潴留OSAS睡眠片段化、睡眠剥夺18三、OSAS与心血管疾病对OSAS的认识局限性疾病系统性疾病19圣地亚哥一项随访11年的研究：老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率高于无OSAS者，AHI15的为35%，AHI≥15者为56%2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明1、OSAS是心血管疾病独立危险因素202、OSAS致心血管疾病的发病机制血管活性物质内皮功能障碍炎症反应氧化应激胰岛素抵抗血栓形成OSAS心血管变异交感神经兴奋胸内压改变21OSAS与冠心病OSAS与高血压病OSAS与心律失常OSAS与肺动脉高压OSAS与心力衰竭OSAS与脑梗塞223、OSAS与冠心病2001年：Sleep-disorderedbreathingandcardiovasculardisease:cross-sectionalresultsoftheSleepHeartHealthStudy调查SDB与心血管疾病(CVD)之间的关系。纳入6424名受试者。ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.233、OSAS与冠心病ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据24最高四分位数（highestquartile）AHI（大于11）者的冠心病风险是最低四分位数AHI（小于1.4）者的1.27倍。研究发现随着呼吸紊乱指数(AHI)的增加,冠心病、慢性心力衰竭的发病率也呈增高趋势。血氧饱和度低于90%的时间延长时,冠心病的发病危险性也增加。ShaharE,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,163:19-25.25HanlyP等发现，在无冠心病的OSAS患者中，30%在夜间出现ST段下降。ST段压低在重度OSAHS中更常见。夜间缺血可以是无症状的，也可以引起觉醒。HanlyP,etal..AmJcardiol,1993.26其他研究结果：未接受治疗的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件较接受治疗者显著增多。.2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明27引起OSAS患者冠脉粥样硬化的可能机制：睡眠呼吸暂停造成的间歇低氧和反复再氧合会导致大量自由氧离子生成，血管紧张素II水平升高会导致活性氧自由基的释放和血管收缩活动的增强。活性氧自由基有很强的促进动脉粥样硬化作用，血管紧张素II可增强血管收缩和导致内皮功能紊乱，间歇低氧和反复睡眠剥夺导致炎症和炎性物质的增加，可引起动脉粥样硬化。也有学者认为血粘度增加及纤溶活性下降可加速动脉硬化的发展。.2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明284、OSAS与高血压病.睡眠与心脏健康研究项目(sleephearthealthstudy,SHHS)美国国立卫生院于1994年起赞助启动目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性。检查内容包括：PSG、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料。29研究项目：AssociationofSleep-DisorderedBreathing,SleepApnea,andHypertensioninaLargeCommunity-BasedStudy对6132名中老年受试者（52.8%为女性）进行横断面研究。观测指标：呼吸紊乱指数（AHI），觉醒指数，低于90%血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况。.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-183630.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-1836研究结果见下表31在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB与高血压之间存在着显著的相关性,尤其是在睡眠呼吸紊乱指数(AHI)15、肥胖、男性和65岁的患者中更加明显。在未服用降压药高血压患者中RDI的增加与血压的增高呈明显的线性关系。.NietoFJ,etal.JAMA,2000,283:1829-1836322003年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因。.ChobanianAV,etal.theJNC7report[J].JAMA,2003331、入组：2004至2006年，20家三甲医院门诊2297例患者2、OSAHS定义:AHI5中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007.20(12)中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究341、AHI与高血压患病率的关系中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007.20(12)研究结果23.50%36.60%40%58.60%0.00%20.00%40.00%60.00%高血压患病率55～２０21-4040ＡＨＩ组间比较P0.01352、夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志2007.20(12)研究结果20.90%33.40%42.90%56.40%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%高血压患病率9085-8980-8480SaO2P0.0136研究结果对于高血压且BMI≥27者，应询问以下内容:打鼾史、目击窒息事件、睡眠中呼吸不规则及不宁腿、慢性的晨起疲乏。有上述病史者应进行睡眠监测。中华结核和呼吸杂志2007.20(12)37研究结果OSAS引起高血压的机制尚未完全明了，目前认为可能的因素包括间接性低氧血症、呼吸用力所致的胸内压波动、反复大脑皮层觉醒及血管内皮功能障碍等。低氧刺激所引起的交感神经兴奋导致外周小血管收缩，可能在OSAS期的血压升高中起一定作用。尽管目前许多研究支持OSAS足发生高血压的一个独立危险因素，但仍需大样本研究进一步证实二者间的关系。中华结核和呼吸杂志2007.20(12)385、OSAS与心律失常OSAS相关心律失常室性心律失常......缓慢型心律失常心房纤颤39心律失常发生率12OSAS患者中心律失常发生率心律失常发生率77.8%45位OSAS患者35位发生心律失常HarbisonJ,etal.Chest,2000,118,591-595.40缓慢型心律失常1234缓慢型心律失常发生率窦性暂停11%Ⅱ型AVB8%窦性心动过缓7%GuilleminaultC对400位SAS患者的心律失常研究41心房颤动与OSAS463例心血管疾病患者中房颤与OSAS的相关性分析01020304050房颤组无房颤组OSAS151人312人GamiAS,etal.Circulation,2004,110,364-367.42心房颤动与OSAS观察121例冠脉搭桥术后患者，发现SAS越严重，房颤发生率越高，术后发生房颤的独立预测因素Mooe,etal.CoronArteryDis,1996,7,475-478.05101520253035AHI5AHI=5房颤发生率43OSAS引起心律失常可能机制OSAS引起心律失常的机制可能与长期、慢性低氧血症、高碳酸血症；交感、迷走神经功能失调；神经内分泌异常(儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多等)有关；目前有大量研究证实对OSAS患者进行积极有效的治疗可显著减少心律失常的发生。2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明446、OSAS与肺动脉高压观察220名AHI≥20的OSAS患者17%出现肺动脉高压，但都是轻度升高，只有5.4%肺动脉压≥35mmHg。2008，ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明456、OSAS与肺动脉高压当OSAS合并COPD时，称重叠综合症(DavidFlenley,80年代中期提出)这类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血症，是慢性肺源性心脏病最常见、最重要的病因。466、OSAS与肺动脉高压黄席珍，对36例慢性肺源性心脏病者进行全夜多导睡眠检查(PSG)，发现：单纯COPD10例单纯OSAS9例COPD合并OSAS17例47有研究认为，OSAS严重程度与肺动脉高压不成比例，但是更易诱发COPD患者日间高碳酸血症及低氧血症(NOD)COPD合并OSAS时,后者的治疗对于解除COPDNOD至关重要,进而影响前者的预后6、OSAS与肺动脉高压48对于OSAS导致PAH发生的机制：很多研究认为其中低氧是主要因素。OSAS患者夜间反复出现呼吸暂停导致低氧伴高碳酸血症诱发肺血管收缩、血管阻力增加，肺动脉压升高；长期低氧血症可使肺血管重建，而重建后的肺血管对交感神经刺激反应更加敏感。长期低氧血症引起红细胞增多，血液粘度增加；6、OSAS与肺动脉高压49反复气道阻塞致胸腔内负压增大，回心血量增多；睡眠时相的影响以及觉醒反应和交感神经兴奋强弱的改变等，这些因素都促进PAH形成。除此之外，严重肥胖及其相关肺功能改变在OSAS患者PAH发病中也起一定作用。6、OSAS与肺动脉高压50流行病学资料显示OSAS也是心衰发生的独立危险因素。在心衰患者的系列研究中发现，OSAS的发生为11％～37％7、OSAS与心力衰竭51医生Sidana等发现2O例肥胖患者中多数有OSAS；OSAS中的中、重度患者严重左心室舒张功能障碍发牛率较高。Nakashima等⋯发现，OSAS可能是左心房收缩功能障碍的直接原因。7、OSAS与心力衰竭52OSAS引起或加重心衰的可能因素有心肌缺血、心脏负荷加重、儿茶酚胺增加、心室结构和功能的改变等。近年研究证实OSAS与心衰