内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中的应用

内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中的应用开远市人民医院呼吸内科科室学习2020/2/281内科胸腔镜临床应用•1、发展史•2、技术操作要点•3、适应症、禁忌症、并发症•4、临床评价2020/2/282内科胸腔镜发展史•1、1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行胸膜粘连烙断术；•2、1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界•3、1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段•4、90年代现代胸腔镜技术2020/2/283内外科胸腔镜的区别1、内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内科医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；2、内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）由胸壁的单一切口来完成对胸膜腔观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜需要全麻、双腔气管插管来保证患侧操作；3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；4、视野小，仅有一个观察切口，主要用于诊断、粘连松解、胸膜固定，而外科胸腔镜可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作；2020/2/284内外科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需胸壁一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜（必要时可待用纤维支气管镜）、光源、图像系统、活检钳、及术后所需胸腔引流等物品2020/2/285内科胸腔镜的仪器设备根据条件不同，使用胸腔镜也不同，主要有三种：1、普通硬质胸腔镜；2、支气管镜代胸腔镜（胸腔内不易定位，活检取材小）；3、前端可弯曲的电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，前端可弯曲易多方向观察胸腔内病变，与电子镜使用同一光源，具有良好前景（本科胸腔镜为此）2020/2/2862020/2/287内科胸腔镜的基本技术•1、病人选健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进境部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处；•2、平卧位（双侧自发性气胸同期手术）2020/2/288操作过程•1、选择穿刺点：前提条件----有足够胸膜腔空间，至少6-10cm；•2、如果没有足够胸膜腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸；•3、经胸壁超声定位选择穿刺点植入trocar2020/2/289胸部解剖正视图2020/2/2810操作要点•1、如有胸腔积液，短时间内反复抽液，使胸水尽可能减少；•2、检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空气，或者使肺压缩20%左右；（抽液及注气比在1:2左右，如此操作准备时间长，有直接不行人工气胸行胸腔镜检查方法，实用性及安全性可做进一步对比）•3、术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及杜冷丁50mg2020/2/2811操作要点•4、常规消毒、铺巾、2%利多卡因10-15ml做逐层浸润麻醉达胸膜；•5、疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑（力月西）和芬太尼镇静，并进行心电、血压、SPO2监测，保持患者自主呼吸良好；•6、切开皮肤1.5-2cm，钝性分离至胸膜腔，将trocar延肋骨上缘垂直刺入，拔出针芯（注意用手封堵）；2020/2/2812胸壁和肋间腔（右侧）2020/2/2813操作要点•7、置入胸腔镜观察胸膜腔：观察顺序一般为内----前----上----后----侧----下，观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜；•8、对可疑病灶应多处活检；•9、遇到粘连胸膜，可电凝、电切进行粘连带松解，过程中注意出血，分离时宁慢勿快，比较粗大粘连带及时间较长粘连带内易有小血管，可先用去甲肾上腺素局部喷洒，勿用电切；2020/2/2814操作要点10、对于恶性胸水及复发性良性胸腔积液需行胸膜固定术，可用3-5克消毒的干滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置局部喷洒，对气胸的2-3ml滑石粉即可，术后留置胸腔闭式引流行负压吸引；11、胸膜或肺活检后，如有少量出血及漏气及时电烧、凝固或滴入血管加压素；12、检查结束后，缓慢抽出胸腔内气体，拔出胸腔镜和套管，缝合皮肤；2020/2/2815操作要点•13、肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1-3天，有利伤口愈合和肺复张；•14、术中密切观察患者神志，并监测生命体征（血压、呼吸、心率、心律及SPO2）2020/2/2816内科胸腔镜适应症•原因不明胸腔积液或胸膜肿块的病因诊断•肺弥漫性或周围型局限性病变的病因诊断•对纵膈、膈肌、胸壁和心包等部位的病变做诊断和鉴别诊断•顽固性气胸的病因诊断及治疗•胸部创伤的诊断和治疗•顽固性脓胸的病因诊断和治疗•胸膜腔内取异物等2020/2/2817内科胸腔镜适应症•其他胸膜疾病的病因诊断•肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断•原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，他是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”2020/2/2818恶性胸腔积液的诊治（经胸腔镜检查证实）：•胸腔积液症状持续1个月以上；•无发热；•血性胸腔积液；•胸部CT提示恶性肿瘤2020/2/2819具备下列特点的也可积极行胸腔镜检查•1、胸部CT检查提示明确肺部肿块或胸膜病变，疑诊恶性肿瘤，而痰、胸腔积液、气管镜检查不能确诊者；•2、临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现转移，特别是CT不能明确的胸膜病变者，可积极检查除外胸膜腔转移可能，增加手术机会；•3、既往有恶性肿瘤病史，近期出现大量血性胸腔积液怀疑胸膜转移者，可直接进行检查，在今早确诊同时，可明显改善临床症状；2020/2/2820结核性胸腔积液•具有很大的临床价值，活检组织结核培养的高阳性率提高了抗结核药物敏感试验的可能，对治疗及预后有一定影响•胸腔镜术中对胸腔积液的完全引流对症状的改善优于任何随后治疗，通过改善胸腔内的粘连及充分液体引流，从而改善症状；•抽净胸腔积液，解除局部血液及淋巴回流障碍，促进渗出吸收；消除胸膜刺激，避免胸膜肥厚；冲洗掉胸腔蛋白质，降低胸腔胶渗压，减轻胸腔积液渗出；粘连带松解，防止分割及纤维板形成；胸腔内注射异烟肼2020/2/2821临床应用•脓胸：早期脓胸，通过钳夹分流，有利促进冲洗，对适合留置胸腔闭式引流的患者，可行胸腔镜检查。严重粘连及机化性病变--外科治疗•气胸及支气管胸膜瘘：滑石粉胸膜内固定术；•血胸：找到出血点后电凝，较大出血或大血管损伤外科胸腔镜或开胸治疗；•其他病因所致胸腔积液：协助诊断•经胸腔积液检查机胸腔镜活检后仍不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（定期随诊观察）2020/2/2822胸腔镜检查禁忌症•1、广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查绝对禁忌症，因此严重的胸膜粘连不宜进行检查）；•2、剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者；•3、严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者；•4、严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者；•5、严重的肺动脉高压（平均60mmHg左右）；•6、血液凝固障碍或血小板少于40×10~9/L，或凝血酶原时间在40%以下者2020/2/2823胸腔镜检查并发症及预防处理•1、发热；•2、胸膜腔内出血；•3、皮下气肿；•4、持续性气胸；•5、肿瘤种植；•6、循环系统并发症；•7、胸膜腔积气2020/2/2824并发症及预防•大出血罕见，是引起死亡的主要原因（紧急开胸止血）•气胸、支气管胸膜瘘少见，人工气胸的危险并发症（空气或气体栓塞0.1%）•复张性肺水肿•胸腔置管时间延长（当出现脓胸时甚至需要外科治疗）•皮下气肿、术后发热、切口感染、感觉异常、肿瘤种植•良性心律失常、低氧血症、轻度高血压（氧疗可缓解）2020/2/28252020/2/2826临床评价2020/2/2827肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2828肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2829肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2830肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2831肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2832肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2833肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2834肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2835肺泡大容量盥洗(PAP)2020/2/2836肺泡大容量盥洗(PAP)IMG_0911.MOV2020/2/2837