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第二讲《内经》阴阳五行学说的临床运用阴阳五行学说是《内经》理论体系的核心,它象一根红线贯串于整个《内经》理论之中,中医临床辨证论治疾病的各个环节都离不开阴阳五行学说的指导.一、《内经》阴阳五行学说简介(一)《内经》专论阴阳五行学说的篇章《素问·阴阳应象大论》:阴阳概念;阴阳法则;阴阳学说在医学上的运用;五行学说.《素问·阴阳离合论》:三阴三阳开阖枢《素问·阴阳别论》:论三阴三阳经脉病变《素问·阴阳类论》:三阴三阳经功能特点及病变《素问·金匮真言论》:五行学说(类比归类);阴阳中有阴阳.《素问·宣明五气》:以五脏为中心归纳生理病理(五行学说在医学上的运用)(二)《内经》关于阴阳五行法则的论述1.阴阳概念和法则(1)阴阳概念《阴阳应象大论》:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也.”注意:“阴阳”与“矛盾”的差别(2)阴阳的可分性和层次性☆阴阳太少二分为四(引自《周易》“四象”说)《金匮真言论》:“阴中有阴,阳中有阳.”《天元纪大论》:“阳中有阴,阴中有阳.”少阳:阴中之阳,春;太阳:阳中之阳,夏;少阴:阳中之阴,秋;太阴:阴中之阴,冬.(阳中无少阳、太阴,阴中无少阴、太阳)☆二分为五:少阳、太阳、至阴(长夏)、少阴、太阴.“至阴”有二义:①“到阴”:长夏,脾;②极阴:肾.☆三阴三阳一分为三,二分为六中医所首创,在《周易》四象说基础进一步发展.太阳、阳明、少阳;太阴、少阴、厥阴《阴阳系日月》:“此两阳合于前,故曰阳明…此两阴交尽,故曰厥阴.”《至真要大论》:“愿闻阴阳之三也何谓?岐伯曰:气有多少,异用也.帝曰:阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也.帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也.”《阴阳类论》:“三阳为经,二阳为维,一阳为游部,此知五脏终始.三阳(阴)为表,二阴为里,一阴至绝作晦朔.”注意：讨论阴阳必须先确定其范畴.(3)阴阳法则:对立互根,消长转化.☆对立互根《阴阳应象大论》:“天地者,万物之上下也;阴阳者,血气与男女也;左右者,阴阳之道路也;水火者,阴阳之征兆也.…阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也.”《生气通天论》:“阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也.”☆消长转化阴阳互相斗争,互为消长:《阴阳应象大论》:“阴胜则阳病,阳胜则阴病.”阴阳双方在一定条件下向对立面转化:“重阴必阳,重阳必阴.”(注意:阴阳转化需要条件,没有条件不可能转化）2.五行的含义和生克乘侮规则(1)五行的含义五行,以木火土金水五种物质为代表的自然界和社会的五类事物.(《金匮要略》称“五常”).与阴阳、八卦同样都是对事物的分类和朴素认识(印度的“四元素说”)行:金文和甲骨文写作“”(2)五行的生克乘侮☆相生相克★相生:《阴阳应象》:“筋生心”、“血生脾”、“肉生肺”、“皮毛生肾”、“髓生肝”.(子母相生)另:同行相生.《阴阳应象》:“东风生风,风生木,木生酸…”(五行归类)★相克(相胜):《宝命全形论》:“木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝,万物尽然,不可胜数.”我所克者为“(我)所胜”,克我者为“(我)所不胜”★“比相生,间相胜”(按“木火土金水”次序)“七(次)传者死,间脏者生”:次传:按相克次序相传;间脏:间乎相克二脏之间.木火土金水木火土金水木★生克是五行之间的正常资生制约关系.☆相乘相侮★乗:恃强凌弱,所胜者过度克制所不胜者;★侮:所不胜者恃强反克所胜者.《五运行大论》:“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乗之,己所胜轻而侮之.”相乘相侮都是五行之间失去正常资生制约关系,在人体则为病态.☆亢害承制《六微旨大论》:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰;害则败乱,生化大病.”王履《医经溯洄集》:“承,犹随也.…虽谓之随,而有防之之义存焉.亢者,过极也;害者,害物也;制者,克己之胜也.然所承也,其不亢则随之而已,故虽承而不见;既亢,则克胜而平之,承斯见矣.”亢害承制是自然界的自我调节方式,对于人体,则常需借助医药加以调节.二、阴阳学说与中医临证阴阳学说指导临床辨证论治疾病的全过程.(一)指导诊病辨证《景岳全书》:“凡诊病施治,必先审阴阳,乃为医道之纲领.阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可一言蔽之者,曰阴阳而已.”1.诊病“先别阴阳”是中医诊法原则《征四失》:“诊不知阴阳逆从之理,此治之一失也”《阴阳应象》:“善诊者,察色按脉,先别阴阳.审清浊而知部分;视喘息,听音声而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩而知病所生.”《景岳全书》:“动为阳,静为阴;多言者为阳,无声者为阴;喜明者为阳,欲暗者为阴;阳微者不能呼,阴微者不能吸;阳病者不能俯,阴病者不能仰.以脉而言,则浮大滑数之类皆阳也,沉微细濇之类皆阴也.”2.辨证必审阴阳(1)归纳认识病因《调经论》:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳.”把病因归纳为属阴属阳两类.(以侵犯人体阴分、阳分分).后世“三因说”的渊源(2)分析病机①阴阳偏胜致病及病候《阴阳应象》:“阴胜则阳病,阳胜则阴病;阴胜则寒,阳胜则热.”“阳胜则身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热,齿干以烦冤,腹满死,能冬不能夏.阴胜则身寒,汗出身常清,数慄而寒,寒则厥,厥则腹满死,能夏不能冬.此阴阳更胜之变,病之形能也.”②阴阳格拒病机《论疾诊尺》:“重阴必阳,重阳必阴.故阴主寒,阳主热.故寒甚则热,热甚则寒.”★阴盛格阳：☆《伤寒论》:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤…通脉四逆汤主之.”☆《名医类案》:“冯氏子年十六,病伤寒,目赤而烦渴,脉七八至.医欲以大承气汤下之,已煮药而李适从外来,冯告之故.李切脉,大骇曰:几杀此儿!《内经》有言:在脉诸数者为热,诸迟为寒,今脉八九至,是热极也.…病热而脉数,按之不动,乃寒盛格阳而致之,非热也,此传而为阴证矣.令持姜附来,吾当以热因寒用之法治之.药未就而病者爪甲已青,顿服八两,汗渐出而愈.”★阳盛格阴☆《伤寒论》:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之.”“厥应下之.”☆《古今医案按》:“李士材治韩茂远伤寒,九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,皆曰阴证.士材诊之,六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚.按其趺阳,大而有力.乃知腹有燥屎也.与大承气汤,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣.故按手不及足者,何以救此垂危之证耶?”③亡阴亡阳病机《生气通天论》:“阳强不能密,阴气乃绝…阴阳离决,精气乃绝.”《阴阳应象》:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也.”☆《古今医案按》:喻嘉言治徐国珍伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复不欲饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上,辗转不快,更求入井.一医急治承气将服.喻诊其脉洪大无伦,重按无力.乃曰:是为阳虚欲脱,外显假热,内有真寒,观其得水不欲咽,而尚可咽大黄、芒硝乎?天气燠热,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣.即以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服.服后寒颤戛齿有声,以重绵和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著.再与前药一剂,微汗热退而安.☆《温病条辨》:“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之.”“热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神昏瘛瘲,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之.”运用阴阳五行学说认识疾病病因病机,能够从整体、动态的角度把握疾病本质及发展变化规律.(二)指导治疗立法1.协调阴阳是治疗得疾病原则《至真要》:“谨察阴阳之所在而调之,以平为期.”2.协调阴阳的方法《阴阳应象》:“阳病治阴,阴病治阳.”(灵活变通,常规方法是“阳病治阳,阴病治阴”)具体方法有：(1)“从阴引阳,从阳引阴”(《阴阳应象》)☆《景岳全书》:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭.”例:附桂地黄丸、当归补血汤.(2)益阴以涵阳,补阳以消阴《至真要》:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳.”☆王冰:益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光.(3)泻阳以和阴,泻阴以和阳☆《伤寒论》少阴三急下证(釜底抽薪)☆《金匱要略》:“寒气厥逆,赤丸(乌头、半夏、茯苓、朱砂)主之.”“寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之.”(4)针刺治疗针阳经腧穴治阴经病,针阴经腧穴治阳经病.(三)归纳药物性味,指导临床用药《阴阳应象》:“味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴.味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热…气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴.”《至真要》:“(气味)辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳.”☆叶天士:“通阳不在温,而在利小便.”三、五行学说与中医临证五行学说的五行归类法则及其生克乗侮法则是中医辨证论治体系的重要内容,特别对脏腑辨证尤有指导意义,在针灸临床中亦有中医应用.(一)五行归类法则的临床运用五行为中介、五脏为中心的辨证论治体系：五行木火土金水五脏肝心脾肺肾五色青赤黄白黑六腑胆小肠胃大肠膀胱五味酸苦甘辛咸七窍目舌口鼻耳五臭臊焦香腥腐五体筋脉肉皮骨五音角徴宫商羽五华爪面唇毛发四时春夏长夏秋冬五志怒喜思忧(悲)恐五方东南中西北五声呼笑歌哭呻气候风热湿燥寒五液泪汗涎涕唾五谷麦稷黍稻豆五畜鸡羊牛马彘天人同构辨证论治体系(五脏辨证)(二)五行生克制化理论的临床运用1.分析病机,估测预后(1)从五行生克乘侮角度说明疾病机理☆《名医类案》:钱仲阳治一人,病咳,面色青而光,气哽哽.乙曰:肝乘肺,此逆候也,若得秋可治,今春不可治.其人祈哀,强与药.明日吾药再泻肝而少却,三补肺而益虚,又加唇白,法当三日死,今尚能粥,当过期,至五日而死.☆《临证指南医案》:程,操家烦动嗔怒,都令肝气易逆,干呕味酸,木犯胃土,乃晨泄食少,形瘦脉虚,先拟安胃和肝.(2)从五行生克乘侮角度估测疾病预后《藏气法时》:“夫邪之客于身也,以胜相加,至其(我)所生而愈,至其所不胜而甚,至其(生我)所生而持,自得其位而起.”☆《名医类案》:一人年二十余,病咳嗽,呕血盗汗,或肠鸣作泄,午后发热.汪切脉,细数无复伦次,因语之曰:《难经》云七传者,逆经传也.初因肾水涸竭,是肾病矣;肾邪传之于心,故发热而夜重;心邪传之于肺,故咳嗽而汗泄;肺邪传之于肝,故胁痛而气壅;肝邪传之于脾,故肠鸣而作泄;脾邪复传之于肾,而肾不能再受邪矣.今病兼此数者,死不出旬日之外矣.果如期而逝.2.确立治疗法则(1)因势利导《六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”,“必折其郁气,先资其化源,抑其运气,扶其不胜.”王冰注:……《类经》:“达,畅达也.凡木郁之病,风之属也.其脏应肝胆,其经在胸胁,其主在筋爪,其伤在脾胃、在血分.然土喜条畅,故在表者当疏其经,在里者当疏其脏,但使气得通行皆谓之达.”“发,发越也.凡火郁之病,为阳、为热之属也…凡火所居,其有结聚敛伏者不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也.”“夺,直取之也.凡土郁之病,湿滞之属也.…土畏壅滞,凡滞在上者夺其上,吐之可也;滞在中者夺其中,伐之可也;滞在下者夺其下,泻之可也.凡此皆谓之夺,非独止于下也.”“泄,疏利也.凡金郁之病,为敛为闭,为燥为寒之属也,…故或解其表,或破其气,或通其便.凡在表在里,在上在下,皆可谓之泄也.”“折,谓调制也.凡水郁之病,为寒为水之属也.水之本在肾,水之标在肺,其伤在阳分,其反克在脾胃.水性善流,宜防泛溢.凡折之之法,如养气可以化水,治在肺也;实土可以胜水,治在脾也;壮火可以胜水,治在命门也;自强可以帅水,治在肾也;分利可以泄水,治在膀胱也.凡此皆谓之折,岂独抑之而已哉.”(2)利用五行生克关系①指导治疗立法滋水涵木、补火生土、培土生金、实脾制水、泻南补北☆《难经》:经言东方实,西方虚,泻南方,补北方…东方肝也,则知肝实;西方肺也,则知肺虚.泻南方火,火者木之子也;北方水也,水者木之母也.水胜火,子能令母实,母能令子虚.故泻火补水,欲令金(不)得平木也.”☆《名医类案》:有人久患泄泻,以暖药补脾及分利小水,百法治之不愈,医诊