乳腺癌规范化诊治课件

乳腺癌规范化诊治（1）杭州市第一人民医院肿瘤外科丁金旺2009.12.22国外指南NCCN指南ASCO指南St.Gallen指南国内乳腺癌治疗指南NCCN指南中国版CSCO乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南NCCN共识分类分类证据水平共识程度1高一致2A较低一致2B较低不一致3任意有较大分歧除非特别指出，NCCN对所有建议均达2A类共识！乳腺的解剖生理基础乳腺位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝（Spence腋尾）。乳腺有15—20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。cooper韧带。乳腺纵面解剖1．乳晕2．输乳管窦3.输乳管4．输乳小管5．乳腺小叶6.乳房悬韧带7．胸大肌8.胸小肌9．锁骨10．肋骨乳腺淋巴引流（四条途径）腋窝途径（最主要）胸大肌外缘→腋窝→锁骨下→锁骨上胸肌间内乳途径肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）交通支双乳交通支其他腹直肌鞘肝镰状韧带乳腺癌腋窝淋巴结临床分组•Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发，在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结：I组（下群、胸小肌外侧）：胸小肌下缘的所有淋巴结II组（中群、胸小肌后）：胸小肌上下缘的淋巴结III组（上群、锁骨下）：胸小肌上缘的所有淋巴结乳腺癌流行病学根据世界卫生组织公布的资料：2000年全球女性乳腺癌的新发病例超过100万，死亡超过40万；标化发病率为35.66/10万，标化死亡率为12.51/10万。从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性首发的恶性肿瘤，且其发病数每年以2%的速度递增。从区域看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中国、日本）、非洲为低发区。以女性居多，男性罕见。女性发病率比男性高达100倍以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。2000年世界标化发病率：35.66/10万2009NCCN指出：据美国癌症协会（ACS）估计，美国2008年确诊的新发病例将有184，450例，死于乳腺癌的患者将于40，930例。另有67，770例将于同年被诊为原位乳腺癌。乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤，是仅次于肺癌的第二位癌症死亡原因。在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升，而死亡率而呈现下降趋势。美国概况Copyright©2008AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2008;58:71-96.TenLeadingCancerTypesfortheEstimatedNewCancerCasesandDeaths,bySex,UnitedStates,2008Copyright©2008AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2008;58:71-96.AnnualAge-adjustedCancerIncidenceRates*forSelectedCancersbySex,UnitedStates,1975to2004Copyright©2008AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2008;58:71-96.AnnualAge-adjustedCancerDeathRates*AmongFemalesforSelectedCancers,UnitedStates,1930to2004我国概况我国属乳腺癌低发区，但近几十年发病率呈上升趋势（2%速度），沿海大城市的乳腺癌发病率已居女性肿瘤中的第一位，发病率以上海为最高。近年来上海乳腺癌发病率超过50/10万人。我国近年来乳腺癌的死亡率为3.5/10万人，死亡率上升没有发病率上升的速度快。我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早，大约提早10~15年，发病高峰以45~55岁左右为主。乳腺癌病因（1）NCCN指出，尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明确，但许多危险因素已经被明确，包括：1、女性性别，男女发病率之比=1：1002、年龄增大（见下图）3、家族中有年轻时患乳腺癌的情况4、月经初潮早5、绝经晚6、生育头胎的年龄过大（高龄生产）7、长期的激素替代治疗8、既往接受过胸壁放疗9、良性增生性乳腺疾病10、诸如BRCA1/2等基因的突变除女性和年龄增大外，其他只与少数乳癌有关乳腺癌病因（2）乳腺癌的诊断方法乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄片、乳腺B超、乳腺MRI、乳管镜、穿刺活检等。其中，钼靶摄片和乳腺B超检查相结合是目前国际上广泛使用的乳腺检查方法。因此，NCCN将这两种检查方法作为浸润性乳腺癌必选检查。乳腺X线摄片（钼靶片1）•特点：1、钼靶X线属于软射线，可以较好显示乳腺内各种软组织以及异常密度改变，尤其适用于35岁以上的中老年妇女，如绝经后女性；70年代以来成为最常用的乳腺临床检查、普查及筛查方法；通常有轴位、侧斜位两种，有时用侧位。2、大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的最有效方法，可以降低受检人群的死亡率；3、不足：乳腺体积较小、乳腺致密型效果不佳，检查时需要挤压有疼痛不适乳腺X线摄片（钼靶片2）典型表现：1、成簇细小的钙化灶，有时又称沙粒样钙化；2、肿块质地不均匀，结构扭曲；3、边缘不整，可见毛刺、星芒状或蟹足影；4、同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结。乳腺微小钙化灶，病理证实：提示导管原位癌病理：浸润性导管癌乳腺B超（1）特点：1、适合乳腺体积不大、腺体比较致密的年轻女性，妊娠期、哺乳期女性也可安全使用（无创)；2、对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大，能检出2mm的囊肿和肿瘤；3、可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶，可明确定位4、可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结，尤其对肥胖、临床扪诊困难者；5、不足：对设备要求高；对医生要求比较高，主观性强；对微小钙化显示不佳。乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点典型图像钙化乳腺MRI•MRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义，尤其可通过造影剂增强后的时间－信号强度曲线帮助肿瘤定性诊断。•不足：1、需要一个专业的乳腺影像团队；2、需要使用乳腺专用线圈；3、费用较昂贵（700~800元）；4、检查有一定创伤性。乳腺MRI适应症•2009NCCN指出：1、用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（2B类）；2、评估新辅助治疗前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；3、有助于在钼靶提示的致密乳腺中寻找其他病灶；4、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（隐匿性乳腺癌），X线、B超及体检无法发现肿块的乳头Paget病的原发肿瘤时间-信号强度曲线•三种表现类型：I型（流出型或廓清曲线）：多见于恶性肿瘤早期强化，早期下降（快进快出）II型（平台型曲线）；良恶性肿瘤均有可能早期强化，缓慢下降III型（线性型曲线）：多见于良性肿瘤持续强化510152025303540451234567系列1系列2系列3单独使用时间－信号曲线诊断敏感性特异性准确性91％83％86％ⅠⅡⅢ乳腺癌6％16％78％纤维瘤83％11.5%5.5％文献报道乳管镜•适应症：临床上有自发性乳头溢液均应行乳管镜检查。1、各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢液、黄色溢液和清水样溢液患者；2、不伴乳头溢液的乳晕区肿物。穿刺活检技术NCCN指南建议各期乳腺癌处置之前（尤其是乳腺癌新辅助治疗）均需要行病理检查，需要明确ER、PR、HER2状况，临床上要实现这一目标主要通过穿刺活检实现。主要有两种方法：1、细针穿刺活检（FNA）2、粗针穿刺活检（NCB）细针穿刺活检细针吸取细胞学检查，即FNA（fineneedleaspiration）。该方法应用于乳腺肿瘤的诊断已有100多年历史，方法是用带针的注射器吸取细胞，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片上，制成薄层的细胞涂层。优点：简便、微创、快速、经济、准确、罕见针道转移。缺陷：存在假阳性（一般0.1-1%，一般小于0.5%）和假阴性率（10-20%），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索），难以行免疫组织化学法检查。粗针穿刺活检•又叫空心针穿刺活检检查，即NCB（needlecorebiospy）。目前最常用，尤其是乳腺癌新辅助治疗病例，有取代FNA趋势。•该技术多采用美国Bard®公司MAGNUMTM自动活检枪和一次性专用穿刺粗针（国内常用14号、外径2mm），在影像学（B超、X线、CT等）引导下行乳腺肿物穿刺，抽取微小组织条2～3条，标本立即用10%中性甲醛固定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分析。乳腺病理学评估•对于病理学评估，NCCN强调：•1、临床医师和病理科医师应有充分的沟通：病史，既往活检及胸部放疗，生育情况，活检组织特点（临床可及、乳腺摄片发现、有无微小钙化灶），淋巴结情况，皮肤是否有炎性改变，既往治疗如放、化疗等。•2、病理报告采用一致的、没有歧义的报告标准。CSCO乳腺癌诊治指南与规范（2008版）推荐统一使用《乳腺癌术后病理诊断报告规范》乳腺组织病理学类型分类标准CSCO乳腺癌诊治指南与规范（2008版）推荐使用2003年版《WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类》NCCN乳腺组织学类型国内分类•国内分类目前最具代表性的2001年中国肿瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类。•该分类以形态学为基础，即反映乳腺癌的生物学特性和预后，也反映乳腺癌发生发展过程中不同的阶段，具有中古特色和代表性，具有较高的使用价值。2001年中国乳腺癌病理组织学分类组织学分级•NCCN指出：所有浸润性乳腺癌（髓样癌除外）都应分级，推荐使用“Nottingham联合组织学分级”。•该分级由形态学决定，包括腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂数的数目。•每项评分从1分（良好）至3分（差），然后将分数相加，评出3个等级：3~5分为1级，6~7分为2级，8~9分为3级。乳腺癌TNM分期•目前国际上最新的版本是2003年AJCC(美国癌症联合会)和UICC(国际抗癌联盟)联合发布的第6版乳腺癌TNM分期系统。•该版本对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）的评估做了详细的规范化的描述。•该分期主要有临床分期（cTNM）及病理分期（pTNM）两种。•该分期前应有病理确诊，且该分期仅针对癌。原发肿瘤分类（例如病灶已切除）原发肿瘤分类的补充说明（1）1、原发肿瘤的分期定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得，则只做T1,T2或T3来表示。若其他途径如钼靶或病理，则需用到T1亚分类，需精确到0.1cm。2、原位癌划分不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原位癌(DCIS)或小叶原位癌(LCIS)时，既有DCIS又有LCIS的病例归为DCIS。3、微小浸润（T1mic）指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶最大直径≤0.1cm；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来对微小浸润进行分期(不能使用全部病灶的总和值)；应注意多灶性微小浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。4、pT分类时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以浸润成分的测量值计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌(原位癌)成分是4cm，而浸润癌成分仅为0.5cm，则肿瘤应按0.5cm归类为pT1a。原发肿瘤分类的补充说明（2）5、一侧乳腺同时存在多个病灶，则取最高级别T的病灶作为分期的依据，并可在括号内注明多发及病灶数目，如T2（m）或T2（5）。在双侧乳腺出现同时或异时肿瘤时，应分别作为独立的病变进行分期。6、T4中，胸壁指肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸大肌和胸小肌。橘皮征属于T4，但酒窝征不是。7、皮肤侵犯的定义是全层受累，包括表皮。如果表皮完整，仅有局灶真皮受累，不能算作真正的皮肤侵犯，要根据原发瘤的大小划分。8、炎症型乳腺癌(T4d)的特征是皮肤弥散的组织硬结，其边缘