乳腺癌诊治指南与规范

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊治指南与规范2013版解读邵志敏复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌严重危害全世界女性健康GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90Unpublisheddata中国乳腺癌发病现况与年龄分层0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00140.0005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-7985+AllcountryUrbanareaRuralareaAge-specificincidenceratesoffemalebreastcancerinallregistryarea,20092009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（inallregistryarea）《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer•目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平•要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情•编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版）–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南–乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南–乳腺癌新辅助化疗临床指南–乳腺X线检查与报告规范–……–共计16章节•产生方法：–提出草案2006.06–专家评审2006.09–共识会议2006.11–意见反馈和三轮修订2006.12-2007.03–07版发布及巡讲2007.04-2007.12–对07版修订2008.10–对09版修订2011.04–对11版修订2013.05《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer指南纸质版本网络平台指南推广•《指南》全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市））长沙（湘）、宁波（浙）、上海（沪）、郑州（豫）石家庄（冀）、福州（闽）、深圳（粤）、沈阳（辽）重庆（渝）、广州（粤）、杭州（浙）、温州（浙）南昌（赣）、南京（苏）、长春（吉）、成都（川）济南（鲁）、烟台（鲁）、西安（陕）、北京（京）合肥（徽）、武汉（鄂）……参加6000余人次2013版目录•一乳腺癌筛查指南•二常规乳腺X线检查和报告规范•三乳腺超声检查和报告规范•四常规乳腺MRI检查和报告规范•五影像引导下的乳腺组织学活检指南•六乳腺癌术后病理诊断报告规范•七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南•八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南•九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南•十乳腺癌全身治疗指南•十一乳腺癌患者康复治疗共识•十二乳房重建与整形临床指南•十三乳腺导管原位癌治疗指南•十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识•十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南•十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南重点解读–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南–乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南–乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南–乳腺癌新辅助化疗临床指南–乳腺导管原位癌治疗指南重点解读–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南–乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南–乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南–乳腺癌新辅助化疗临床指南–乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌外科发展历程“Radical”Meyer.1891Halsted.1894“Extended”Margottini.1949Urban.1951“Modified”Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992保乳手术－临床试验临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率%（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗开展保乳治疗的必要条件•外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作•患者主观意愿•客观条件成熟–医疗单位应该具备相关的技术和设备条件适宜人群•主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者•临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌•Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)–经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑乳腺癌保留乳房治疗•保乳治疗的绝对禁忌证–同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者–病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形–肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者–患者拒绝行保留乳房手术–炎性乳腺癌乳腺癌保留乳房治疗•相对禁忌证–活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差–肿瘤直径大于5cm者–靠近或侵犯乳头（如乳头Paget’s病）–广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌手术标本的规范处理•原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面•钙化灶活检时行钼靶摄片缝线标记保乳标本的病理取材规范•病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。•切缘取材主要有两种方法：–垂直切缘放射状取材和切缘离断取材腋窝处理•腋窝淋巴结清扫•或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术T1-2N0M0ALND随访SLN-肿块切除+SLNBSLN+ProbeSentinalLymphNodeDissection保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高50808016500102030405060708090100上海北京日本欧美欧美一些中心近5年明显下降合理的比例范围?美国单中心保乳治疗数据保乳后放疗•保乳术后放疗↓近70％的5年复发风险•↓17％的15年死亡风险0%1%2%3%4%5%6%NSABPB-06Milan-3OntarioCOGNSABPB-21SwedishBCCGScottishWestMidlands,UK肿块切除肿块切除+放疗复发事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳后放疗适应证•原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗•70岁以上、Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。•部分乳腺短程照射？–尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗NEnglJMed2004;351:971-7.与综合治疗的时间配合•需要辅助化疗–化疗后2-4周内开始术后放疗–内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展–曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用•不需辅助化疗–在术后8周内开始放疗–术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗监测保乳治疗后患侧乳房复发*真正(confinedtotheoriginalquadrant)*其他(involvingoutsidetheoriginalquadrant)FreedmanGM.IntJRadiatOncolBiolPhys,2005.重点解读–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南–乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南–乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南–乳腺癌新辅助化疗临床指南–乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南•乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：–准确确定腋淋巴结病理学状况–对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND）–显著降低并发症，改善生活质量。开展SLNB的必要条件•多学科协作–外科、影像科、核医学科、病理科等•学习曲线–开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术–完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。•知情同意SLNB指征适应证有争议的适应证禁忌症早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除炎性乳腺癌临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史临床N2期腋窝淋巴结单灶或多中心性病变导管内癌性别不限临床可疑腋窝淋巴结年龄不限新辅助化疗肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检SLNB操作规范•示踪剂包括蓝染料和核素标记物–推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂–经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂•SLN的术中诊断–推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性,均行ALND。–有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术•SLN的术后诊断–金标准是逐层切片病理检测–联合或不联合免疫组化染色不同转移类型的腋窝处理•宏转移–ALND是标准治疗–国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND•微转移–单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND–多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。•ITC和SLN阴性–不再推荐施行ALND重点解读–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南–乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南–乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南–乳腺癌新辅助化疗临床指南–乳腺导管原位癌治疗指南辅助化疗和内分泌治疗23％17％40％17％32％13％卵巢去势对ER＋5年TAM对ER＋联合化疗100％50％危险度复发危险度死亡危险度EBCTCG,Lancet,2005乳腺癌术后辅助全身治疗的选择•需综合考虑1复发风险的个体化评估2对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）乳腺癌术后复发风险的分组2007St.Gallen会议指南危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下5条标本中病灶大小（pT）≤2cm，且分级1级且瘤周脉管未见肿瘤侵犯且ER和/或PR表达且Her-2/neu基因没有过度表达或扩增且年龄≥35岁中度以下5条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）＞2cm，或分级2-3级或有瘤周脉管肿瘤侵犯或ER和PR缺失或Her-2基因过度表达或扩增或年龄35岁1-3个阳性未见Her-2过度表达和扩增且ER和/或PR表达高度Her-2过度表达或扩增或ER和PR缺失≥4个阳性分子分型的标志物检测和判定分子分型标记物备注LuminalA型‘LuminalA样’ER/PgR阳性且PgR高表达HER2阴性Ki-67低表达Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同，可统一采用14%作为判断Ki-67高低的界值。同时，以20%作为PgR表达高低的判定界值LuminalB型‘LuminalB样(HER2阴性)’ER/PgR阳性HER2阴性且Ki-67高表达或PgR低表达上述不满足‘LuminalA样’条件的Luminal样肿瘤均可作为‘LuminalB样’亚型‘LuminalB样(HER2阳性)’ER/PgR阳性HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)任何状态的Ki-67ERBB2+型‘HER2阳性’HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增)ER阴性和PgR阴性Basal-like型‘三阴性(非特殊型浸润性导管癌)’ER阴性PgR阴性HER2阴性三阴性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之间的吻合度约80%。但是三阴性乳腺癌也包含一些特殊类型乳腺癌如髓样癌（典型性）和腺样囊性癌，这类癌的复发转移风险较低。2013St.Gallen会议指南不同分子分型的治疗策略亚型治疗类型备注‘LuminalA样’大多数患者仅需内分泌治疗一些高危患者需加用化疗‘LuminalB样(HER2阴性)’全部患者均需内分泌治疗，大多数患者要加用化疗是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低，复发转移风险，以及患者状态等‘LuminalB样(HER2阳性)’化疗+抗HER2治疗+内分泌治疗本亚型患者常规予以化疗‘HER2阳性