乳腺癌靶区勾画(房辉 王淑莲)

乳腺癌靶区勾画医学科学院肿瘤医院放疗科房辉王淑莲2015-4主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区乳腺癌改良根治术后放疗靶区时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间（年）局部复发率DFSOS1984MontagueED根治术保乳术加放疗1073(1955-1980)4.9%5.6%无差异1986VeronesiU根治术保乳术加放疗小于2cm腋窝临床无淋巴结701(1973-1980)8.677%和80%无差异83%和85%1989SarrazinD(IGR)法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)无差异无差异无差异2003ArriagadaR法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)225年后保乳组复发率高1992Blichert-ToftM根治术丹麦DBGC保乳术加放疗1153(1983-1989)3.366%70%79%82%2008丹麦82TMtrialBlichert-toftM根治术DBCG-保乳手术加放疗）1154(1983-1989)20无差别无差别无差别1992StrausK根治术；保乳术加放疗T1-2，N0-1M0237(1979-1987)5.682%和72%85%和89%1995JacobsonJA根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)10.15%10%69%和72%75%和77%2000荷兰VanDongenJA根治术保乳术加放疗小于5cm5cm86880%的病人为肿瘤为2-(1980-1986)13.412%20%p=0.01无差别无差别2004FylesAW加拿大保乳术不RT保乳术放疗小于5cm；大于50岁；淋巴结阴性；受体阳性769(1992-2000)5.67.7%0.6%p0.001；84%91%p=0.0042009TinterriC意大利保乳术后不RT保乳术加放疗为阳性55-75岁；ER受体近88%749(2001-2005)52.5%0.7%无差异无差异早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间年局部复发率DFSOS放疗2002VEronesi根治术保乳术加放疗2cm，临床腋窝淋巴结阴性701(1973-1980)202.3%8.8%p0.001局部复发率保乳组高41.7%41.2%2002Fisher(NSABP)B-04根治术保乳术加放疗1851(1976-)2014.3%39.2%无区别2003Poggi根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)18.467%63%58%54%全乳，腋窝阳性放疗锁骨上和内乳，内象限肿瘤药放疗内乳，瘤床2012SaskiaLitiereEORTC10801根治术保乳术加放疗448(1980-1986)22.1远转率46.9%，39.1%61%44.5%,无区别早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究7组随机对照研究3100例病人10年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)时间nian作者/国家/研究组治疗入组标准例数（入组时间）随访时间年CSSOSHR2015加拿大根治术保乳术加放疗I-III期14633(2002-2010)583%94%总死亡II期1.36，III期1.74乳腺死亡II期1.39，III期1.762014美国SEER根治术保乳术加放疗小于4cm，腋窝淋巴结0-3个132149(1998-2008)1090%94%2013美国California根治术保乳术加放疗I-II期112145(1990-2004)总死亡0.81，乳腺癌死亡年龄大于50岁受体阳性0.86，年龄小于50岁0.88早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术人群研究结果3年(%)5年(%)10年(%)局部复发率5.47.07.7生存率999480乳腺癌保乳治疗的临床结果中国医学科学院肿瘤医院1985～2001年206例肿瘤医院王淑莲教授单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RTSwedish1981-19883812阴性Q无51829292MilanIII1987-19896012.5+/-QCMF/TAM102497878Ontario1984-1989837≤4阴性L无1040187274NSABPB061976-19841265≤4+/-LL-Pam/5FU1235105862NSABPB211989-19981009≤1阴性LTAM6126Scottish1985-1991556≤4+/-WECMF/TAM52868585British1981-1990399≤5+/-WECMF/TAM53513早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗随机临床研究CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RT9898.69897.1BASOIIWestMidlandsTampereCALGB1992-200019951990-19951994-19991172707152647(大于70岁ER+)≤2≤42≤2阴性Clin-阴性+/-WEWELQTAMTAM无TAM4*2*6.72.351318.11.3247.50Toronto1992-2000769(大于50岁)≤5+/-?TAM3.45.70.5SweBCG1991-19971187≤5阴性L51449394CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗随机临床研究保乳术保乳术＋放疗P10年局部或远处失败率35%19.3%0.000115年乳腺癌专项死亡率25.2%21.4%0.000515年死亡率37.6%34.6%0.0317个随机分组研究10801例放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死亡风险Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis17个随机分组研究10801例Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysisPN0PN+Lancet2011;378:1707–16保乳术+ATM保乳术+TAM放疗p局部复发率4%1%0.001生存率86%87%0.94死亡例数5354死于乳腺癌例数(占总死亡例数的比例)3(5%)3(5.6%)NEnglJMed2004;351:971-7.1994–1999636例年龄＞70岁I期T1N0M0ER+随访时间：5年早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究NEnglJMed2004;351:971-7.早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）时间作者例数随机分组随访时间(年)局部复发率(%)POS2015EORTC22881-10882trialBartelinkH5318保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy20年90.000159.7保乳术后全乳放疗50Gy1361.12001BartelinkH5569保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy5.1年7.3（10.2%*0.001（0.002*）无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.3（19.5%*1997Lyon，法国RomestaingP1024保乳术后全乳放疗50Gy加瘤床补量10Gy3.3年3.60.044无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.5*小于40岁患者局部复发率瘤床加量放疗EORTC22881-10882TRIAL同侧乳腺总复发率(20年)≤40岁瘤床加量组：24.4%瘤床不加量组：36%51-60岁瘤床加量组：10.3%瘤床不加量组：13.2%41-50岁瘤床加量组：13.5%瘤床不加量组：19.4%61岁瘤床加量组：9.7%瘤床不加量组：10.7%LancetOncol2015；16:47-56保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）60岁，瘤床补量时间作者/研究组例数治疗随访时间局部复发率p重度纤维化中度纤维化2009EORTCboosttrialPoortmansPM251保乳术后全乳放疗后瘤床补量10Gy10年17.5%0.13.3%24.0%保乳术后全乳放疗后瘤床补量26Gy10.8%14.4%54.3%2015EORTC5318保乳术后全乳放疗后瘤床补量16Gy20年5.2%保乳术后全乳放疗后瘤床补量0Gy1.9%加量放疗副作用EORTC22881-10882随机研究比较boostvsnoboost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。随访10年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。RTOG/EORTC晚期放射损伤分级1级：轻度硬化皮下脂肪减少2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。4级：坏死PoortmansPMRadiotherOncol.2009Jan;90(1):80-5.时间作者入组标准例数(年)治疗随访(年)同侧乳腺复发率同一象限内复发所占比例OS1996ClarkRM腋窝阴性保乳术837(1984-1989)保乳术加放疗单纯保乳术3.4(7.6年)5.5%(11%)25.7%(35%)1999LiljegrenG≤2cm腋窝阴性381保乳术加放疗单纯保乳术108.5%24.0%无区别2003MalmströmPI/II期淋巴结阴性乳腺癌1187保乳术加放疗单纯保乳术54%14%90%无区别2001VeronesiU579(1987-1989)保乳术加放疗单纯保乳术105.8%23.5%86%(做过放疗组85%)无区别1992FisherERNSABPB-06110886%1996ForrestAP110586%同侧乳腺复发病理研究264例乳腺癌患者肿瘤小于4cm病理60%的临床单发病灶有卫星病变90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内HollandR.HistologicmultifocalityofTis,T1-2breastcarcinomas.Implicationsforclinicaltrialsofbreastconservingsurgery.Cancer1985;56:979–90.瘤床CTV保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性瘤床加量照射CTV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）瘤床勾画早期瘤床勾画方法直接在体表画出EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cmRadiotherOncol2004;72(1):25–33.保乳术中要放金属标记IntJRadiatOncolBiolPhys1994;30:43–8.瘤床勾画根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确316例接受保乳术的乳腺癌患者术中手术放入5-6枚金属标记比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范围的差别。电子线加量瘤床确定方法：根