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第六章乳腺第一节正常影像学表现第一节乳腺钼钯检查方法一、乳腺摄影的成像原理利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。二、乳腺X线机的主要设备：X线球管乳腺压迫装置滤线栅操作台1、X线球管：是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008---0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063---0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。2、乳腺压迫装置作用：1）、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度；2）、减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏---胶片距离更近，降低图象的模糊度。3、滤线栅降低散射线和改善乳腺对比度。三、投照方法：一）、患者体位拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。二）、投照位置：可有轴位、侧斜位、侧位、局部点片及点片放大摄影等。（一）、轴位（CC）：又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。（二）、侧斜位（MLO）：可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。（三）、局部点片和局部放大点片：作为一附加投照位置，有时有很大的价值。一般在以下情况可进行投照此位：1、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示；2、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时；3、行乳管造影，疑有小分支导管病变时；第一节乳腺解剖主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。1、乳腺：是由腺泡和乳管构成每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（15—20个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。第一节乳腺解剖2、间质乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。第一节乳腺解剖第一节一、正常X线表现（1）一、乳头：乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1.5—2.5cm。X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。二、乳晕：乳晕区是以乳头为中心直径约3.0—4.0cm所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。第一节一、正常X线表现（1）三、皮肤：一般正常皮肤厚约0.05---0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0.1—0.5cm呈线样阴影，厚度均匀一致。第一节一、正常X线表现（2）四、皮下脂肪层介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。五、Cooper韧带因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者，Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。第一节一、正常X线表现（3）六、浅筋膜浅层整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。七、乳导管正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。八、腺体X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。第一节一、正常X线表现（4）九、乳后脂肪线乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。十、血管X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。正常x线（图）第一节乳腺分型乳腺影像报告和数据系统BreastImagingReportingandDataSystemBI-RADS第三版美国放射学会•脂肪型•少量腺体型•多量腺体型•致密型乳腺分型第一节乳腺分型1.多量腺体致密型2.脂肪型3.索带导管型4.中间型第一节乳腺分型致密型Ⅰ型——致密腺体型多见于年轻或中年未生育过的妇女。影像学上显示乳房大部或几乎全部为致密的腺体组织影，呈较大的不规则片状或散在片状，密度均匀，边缘较模糊。在各片状致密影之间或致密影内可介杂有透亮的脂肪影。在cT图橡上，致密区内绝大多数可见低密度的脂肪岛。影像学上对此型乳房中病变的诊断最为困难，误诊或漏诊率较高，正常与增生之间的界限亦不易确定，良性肿瘤或小的癌灶多被掩盖。第一节乳腺分型致密型Ⅰ型——致密腺体型Ⅰa型：皮下不超过1cm脂肪透亮带，腺体呈半圆形或圆锥形致密团。腺体前缘光滑，密度均匀。第一节乳腺分型致密型Ⅰ型——致密腺体型Ⅰb型：腺体前缘不规则，凹凸不平，密度不均匀，出现致密团和透亮区，Cooper韧带呈锯齿状等。此型大部分为小叶增生、瘤样增生、囊性乳腺增生等改变，属于病理型。第一节乳腺分型脂肪型2型多见于中老年生育后的妇女，特别是较肥的妇女。此时乳房大部或儿乎全部由肪组织构成，其中可见到少许残存的腺体组织，丰耍位于乳腺的外上方，呈延长的片状。在脂肪背景上有众多纤维索条影，代表乳腺小叶间的纤维组织、血管影亦消晰可见。年老者并可见到动脉壁的钙化。第一节乳腺分型lla型：腺体退化较彻底。第一节乳腺分型llb型：腺体退化不良。残留斑片状或结节状致密影及蜂房样透亮区，乳腺实质呈退形性变、慢性囊性乳腺病等。第一节乳腺分型导管型Ⅲ型——索带导管型1多见于中年或老年来生育过的妇女。影像学上表现为大小不等的结节状阴影，自数毫米至1cm直径大小，密度较淡，近似腺体密度，边缘模糊。无明确边界。有时此结节影可融合成较大的斑片状；根据其分布范围可分为轻、中、重三亚型。轻型表示其范围不超过全乳的四分之一，中型不越过二分之一，否则为重型。造成此种影像的病理基础是由于导管扩张、导管周围结缔组织增生及乳腺小叶的不典列增生所致。2乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体已大部分退化，但导管上皮增生成复层。重度增生使导管形成柱状扩张，以其增生导管的变形程度划分为三级第一节乳腺分型Ⅲa型:导管增生，但管径和形态无明显变化，以正常解剖排列成细索条状致密影。第一节乳腺分型Ⅲb型：导管增生的数量增多，占据大部分主导管，部分导管扩张、变形，病理切片可见导管上皮细胞明显异形性变。第一节乳腺分型Ⅲc型：导管普遍扩张，涉及主导管和分支导管，与残留的退化不良的小叶形成串珠样改变。导管可能发生纤维化或互相粘连，形成柱状高密度影，若直径＞0.5cm称其为大导管相。病理切片可见导管增生，高度异形性，非典型增生及小囊样扩张等改变，统计此型于50～60岁以后癌变率较高。第一节乳腺分型中间型-IV此型为前3种类型混合型，亦属各型间的转化过渡型，以X线表现划分为三级多见于中年生育较少或未曾生育过的妇女；影像学上见散在片状致密影，但范围较致密型小，占全乳腺的四分之一或略多。致密区内可见较多的散在的脂肪间隔。第一节乳腺分型IVa型：乳腺实质正在退化过程，皮下脂肪和乳腺间质脂肪逐渐增多，皮下脂肪层变厚，腺体密度降低。腺体密度较均匀，前缘较光滑。第一节乳腺分型IVb型：腺体退化不良．出现片状、球形和条索状致密影，腺体边缘凹凸不平，Cooper韧带呈锯齿状。病理切片可见腺体增生及囊性扩张．瘤样增生及慢性囊性乳腺病。第一节乳腺分型IVc型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合，形成不规则的团块状、雪片和串珠状及蜂房样透亮区。病理切片下可见乳腺囊性增生伴导管增生，组织结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典型增生。此型为腺体、导管、间质等混合增生型，40～50岁时乳腺癌发生率最高。第二节异常影像学表现第二节一、异常X线表现（1）1.肿块⑴形状：圆形、卵圆形、分叶状、不规则型，按此顺序，良性病变可能性依次递减，癌的可能性依次递增⑵边缘：良性病变者清楚，但有时需要用局部压迫点片观察。恶性者边缘模糊、毛刺⑶密度：高密度、等密度、低密度、含脂肪的密度混杂。恶性病变密度高于良性，极少数乳腺癌为低密度⑷大小：临床检查测量的肿块大于X线时恶性可能性大一、肿块指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。A、形态B、边缘C、密度一、肿块A、形态B、边缘C、密度球形卵圆形深分叶浅分叶不规则球形肿块条形肿块形态越不规则，其恶性可能性就越大一、肿块A、形态B、边缘：对判断肿块性质最为重要。C、密度边界清晰边界模糊浸润部分边界模糊星芒状毛刺一、肿块A、形态B、边缘C、密度高密度等密度低密度小结良恶性肿块鉴别良性恶性形态规则,呈圆形或卵圆形圆形或,分叶状,不规则形少数呈分叶状密度等腺体或略高于腺体多数高于腺体边缘光滑,整齐常有毛刺,浸润,不光滑大小大于或等于临床测量94%小于临床测量第二节一、异常X线表现（2）2.钙化良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化等良性钙化粗大钙化圆形钙化碎石样钙化碎石样粗大钙化血管钙化、圆形钙化圆形颗粒状钙化恶性钙化泥沙样钙化泥沙样钙化多形性不均质钙化分枝状钙化钙化分布：簇状段样区域散在•簇状•线状•段样•区域性•弥漫分布分布区域簇样多形性簇样恶性钙化良恶性钙化鉴别良性恶性部位肿块/浸润区内肿块/浸润区内\外或内外均有密度较致密致密或较淡大小粗大或粗大为主掺呈均匀一致微小钙化或微小杂少微小钙化钙化为主掺杂少许粗大钙化形态圆形,环形杆状或不规呈泥沙样,细线状,小分枝状则形成融合成火树状短杆状,针尖状或不规则形数目少多分布在一局限性区域内融密集成簇分布或沿导管合成团或在一大范围内分布(单位面积内5枚)散在第二节一、异常X线表现（2）3.结构扭曲是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。乳腺实质与脂肪界面发生扭曲、变形、紊乱。良恶性病变均可见。应建议活检见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。浸润性导管癌硬化性乳腺病手术后疤痕结构扭曲（图）第二节一、异常X线表现（2）4.局限性不对称致密：是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。两侧不对称或一侧内新出现局部致密影，应考虑浸润性癌的可能，需行活检局灶性不对称致密（图）第二节一、异常X线表现（2）5.导管征：乳头下一或数支乳高管增粗、密度增高、边缘粗糙。恶性病变较良性者多塔尖征大导管相第二节一、异常X线表现（3）6.彗星尾征：癌灶后或上方的向外逐渐变细的狭长三角形致密影7.晕圈征：肿块周围一圈薄的透亮带，可仅显示一部分，多见于良性病变、偶见于肿瘤8.局限性皮肤增厚、凹陷：皮肤局限性增厚并可向肿瘤方向回缩，即酒窝征，但亦可为手术瘢痕乳头内陷、大导管相皮肤增厚第二节一、异常X线表现（4）9.乳头回缩：乳头回缩、内陷，即漏斗征，提示乳头后方的癌与乳头间有浸润。亦可为先天性发育不良10.血供增多：增多、增粗、迂曲的血管多见于恶性肿瘤11.腋下淋巴结肿大：圆形或不规则，密度高，淋巴结门结构消失，恶性及炎性病变中均可见12.乳腺导管改变：乳腺导管造影可显示导管异常改变，包括导管扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走行僵直、破坏、分支减少及排列紊乱皮肤增厚皮肤增厚乳头内陷乳头内陷异常血管乳头内陷、异常血管（图）