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乳腺良恶性病变B超鉴别常见良性病变(第一部分)常见良性病变（一）乳腺炎临床表现•本病多发生于产后哺乳期，以初产妇为多。产后3～4周，由于金黄色葡萄球菌的感染，而引起急性乳腺炎。开始时，病人有高烧、寒战、乳房红肿及疼痛。炎症多位于乳腺的外下象限，形成硬结，有压痛。继而在短期内软化形成脓肿，患侧腋窝淋巴结肿大，白细胞计数增高等。如治疗不当或反复感染，可形成慢性化脓性乳腺炎，炎症周围结缔组织增生、增厚，形成肿块。常见良性病变（一）乳腺炎声像图•1.在炎性肿块上检查时，肿块边缘局部增厚、边界不十分清楚，但回声增强。探头挤压肿块时，局部盲压痛。•2.内部回声增强，但分布不均，彩超见炎性肿块周边及内部有散在点状血流信号。•3.如形成脓肿时，内部呈不均质的无回声区，但边界增厚而不光滑。•4.慢性炎症或脓肿液化不全时，内部可呈现不均质的回声点或回声团。常见良性病变（一）乳腺炎鉴别诊断•1.应与乳腺癌相鉴别。除参照临床症状及体征进行鉴别外，声像图示乳癌为低回声衰减肿块，边界不整，常有浸润。有时两者的声像很相似，难以区分。•2.应与乳腺囊肿相鉴别。当乳腺炎形成脓肿时，内部呈不均质的无固声区，但囊肿边界光滑、壁薄，内部呈均质的无回声区。•3.应与浆液性乳腺炎相鉴别。常见良性病变（二）乳房囊性增生病临床表现•两侧乳房同时或先后发生多个大小不等的结节，多呈圆形、质韧，散布于乳房内。结节与周围组织界限不甚清楚，但与皮肤或胸大肌不粘连。平时乳房胀痛，月经来潮前3~4天疼痛加剧，但月经一来潮，疼痛立即减轻。有人认为，本病与卵巢功能失调有关。乳房囊性增生病的病程长,增生的结节呈间歇性发展。病理表现为乳房内形成大小不等的囊肿，为小叶囊性增生所致。囊内可见浅黄色或棕色液体，继之囊肿形成，导管扩张，小叶间纤维组织增长。常见良性病变（二）乳房囊性增生病•声像图•1.两侧乳房增大，但边界光滑、完整。•2.内部质地及结构稍紊乱，回声分布不均，呈粗大光点及光斑。•3.如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无回声区，其后壁回声稍强，有时可见蝌蚪尾征(图1~图3)。•4.有的呈现致密增强回声，腺体增大增厚,并无囊性扩张现象,临床称乳腺腺病。常见良性病变（二）乳房囊性增生病•图1：男性乳腺增生•图示:右乳腺体层增厚7.6mm,正常为小于3mm常见良性病变（二）乳房囊性增生病•图2乳腺囊性增生病•图示:左乳腺体层内回声增强、致密、结构紊乱常见良性病变（二）乳房囊性增生病•图3：乳腺腺病•图示:腺体致密,回声增强、增厚常见良性病变（二）乳房囊性增生病鉴别诊断•1.本病如为单侧性，应与乳腺癌相鉴别。前者呈弥漫性增大，病程长，与月经周期密切相关。后者肿物多局限，界限不清，有浸润，病程短，发展快。超声显示：局限性低回声肿物，边界不整，后方有衰减；彩超显示动静脉瘘及新生血管，两者易于鉴别。•2.本病与乳腺囊肿相鉴别。后者为哺乳期，导管阻塞，乳汁淤积所致，超声显示为单纯性囊肿声像表现，一般无临床症状，与月经周期无关。常见良性病变（二）乳房囊性增生病临床意义•乳腺囊性增生病系一种卵巢功能失调引起的双侧乳房囊性增生，囊状扩张的疾病。年轻女性多见，发病与月经周期密切相关。由于乳腺腺体增生，乳房增大，内有结节样改变，很多妇女疑有乳癌，或查体时，医生扪诊发现乳房增大，疑有肿块而转来作超声检查。•l983~1984年，北京协和医院对105名患乳腺囊性增生病，需除外乳癌而行超声检查者，结果：有2例发现1CM左右实性低回声结节，提示：早期乳腺癌待除外。其中一例经手术，病理证实为乳腺癌，另一例失访。由此说明，超声对本病有筛选作用。近年来，内外文献报道，对乳腺增生病常呈多种类型，囊性、囊实性及实性，给诊断造成困难。•王小燕等（1999）报道，85例经手术病理证实的乳腺增生病，用高频探头及彩超探测，结果是分弥漫性及局限性两大类，局限性又分为液性，混合性及实性，图像呈多种形式；彩超检出15%有血流信号，Vmax=l3.69±5.55cm/s，RI平均为0.69±0.09。•因此,对本病的诊断，主要应结合临床特点，病程长，预后好等，再加上超声、X线影像检查，可以做出正确的判断。男性老年，睾丸酮分泌减少，或由于肝功能差，不能破坏雌激素，亦可引起男性乳腺增生症。但应注意寻找原因进行治疗，同时还应与男性乳腺癌相鉴别，前者腺体增厚，无肿物，后者有明确的肿物，详见乳腺癌。常见良性病变（三）乳腺囊肿临床表现•乳腺囊肿多指乳腺单纯性囊肿。病因多由于哺乳期乳腺导管阻塞，乳汁郁积，继之导管扩张。开始导管内为粘稠乳汁，时间较长，乳汁中固体成分被吸收，留下清亮液体，即形成囊肿。囊肿壁内为一层扁平上皮，壁薄，内为均质液体。常见良性病变（三）乳腺囊肿声像图•l.边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形，单发多见。亦可见双乳，呈多发性。•2.内部为均质的无回声区。•3.囊肿后壁回声增强，呈蝌蚪尾征，同时囊肿的两侧呈暗区，称侧方声影征(图4)•图4A乳腺囊肿由于导管扩张引起乳头后方为衰减暗区•图4B乳腺囊肿导管扩张症扩大的导管后期将形成囊肿常见良性病变（三）乳腺囊肿鉴别诊断•1.应与乳腺癌相鉴别。后者呈实性衰减暗区，边界不整，呈锯齿状，病程短，肿物生长快。彩超丰富的血流信号。•2.应与乳腺脓肿相鉴别(参见乳腺炎)。•3.应与乳腺囊性增生相鉴别(参见乳腺囊性增生病)。•4.应与乳头状囊腺瘤或导管瘤相鉴别。后者为导管扩张，内有实性肿物，呈囊实性占位。彩超见及实性部分有血流信号，可以鉴别。常见良性病变（三）乳腺囊肿临床意义•乳腺囊肿多由于乳腺炎后，导管粘连堵塞，引起扩张、积液。典型的囊肿的诊断并不困难。必要时，穿刺抽液可抽出少量清亮液体，无瘤细胞，即可诊断。如有合并症时，包括乳腺囊性增生病、乳腺癌中髓样癌，均可见到囊性病变。增生有典型的临床症状，没有哺乳期的炎症病变；髓样癌虽为无回声区，但边界不整，内部回声不是均质无回声，两者可以鉴别。腋窝淋巴结肿大，可以进行淋巴结活检，也有利于对癌瘤的区分。常见良性病变（四）浆细胞性乳腺炎临床表现•浆细胞性乳腺炎又称导管扩张症，是一种非细菌性炎症，早期可无症状，或表现为乳头浆液性分泌物。常见于中年妇女，病程可达数年。临床可分急性期、亚急性期、慢性期三个阶段。–①急性期。乳房有红、肿、痛，乳腺内触及硬结、边界不清、有触痛;–②亚急性期。上述症状减轻，硬结缩小；–③慢性期。临床红、肿、痛症状消失，仅留下界限不清、质硬的肿块。常见良性病变（四）浆细胞性乳腺炎声像图•1.二维图像表现–急性期表现为腺体内导管扩张，管腔内有时隐约可见实性回声使其透声性较差(与单纯囊肿相比)；随病程进展，数周或数月后在乳晕区腺体内可探及边界不清、形态不规整的低回声区，或呈囊实混合性结节，是为浆细胞性乳腺炎之“包块”，其回声强度往往比皮下脂肪层更低；病灶位置较表浅，常突破皮下脂肪层到达皮肤，这是此病百又一声像图特征；另外，此类包块往往中心部位回声较强，周边部回声低；病灶内虽有囊性成分，但后方回声一般不增强，甚至衰减(图5)。图5：浆细胞性乳腺炎声像图，箭头之间所示边界不清的不均质低回声区，位置表浅，接近皮肤；其内血流信号丰富程度为中度常见良性病变（四）浆细胞性乳腺炎•2.彩色多普勒表现–有文献报道中反应检查过的7例经病理证实的浆细胞性乳腺炎的“包块”内均有血流信号，血流检出率为100%；供血丰富程度多为轻～中度，血流信号多位于病灶中心区。•3.频谱多普勒表现–7例浆细胞性乳腺炎的流速峰值(PSV)为17.2±8.57cm/s，阻力指数RI=0.60±0.07，搏动指数PI=l.l7±0.23。其典型的频谱形态为收缩期陡直的低速血流，舒张期有持续血流信号(图6),因此血管阻力较低(RI0.70)。常见良性病变（四）浆细胞性乳腺炎•图6：浆细胞性乳腺炎频谱图，频普多普勒病灶内血管为低阻血流RI=0.53,Vmax=30.2cm/s，Vmim=14.3cm/s常见良性病变（四）浆细胞性乳腺炎鉴别诊断及临床意义•1.二维图像的异同点–同：两者均可表现为边界不清、回声不均、囊实混合性的包块，均可有钙化，病灶后方都可发现声衰现象。–异：•浆细胞性乳腺炎的结节位置较表浅，常突破乳腺皮下脂肪层接近皮肤，但与皮肤不粘连；乳腺癌病灶表浅时，常与皮肤粘连。•浆细胞性乳腺炎在中心区回声较强，边缘区回声弱，为炎性包块机化所致，但乳腺癌病灶无此特点。•浆细胞性乳腺炎既往有红、肿、热、痛的病史，急性期和亚急性期的结节有触痛，常见导管扩张，结节可存在数年之久，抗生素治疗无效，乳腺癌患者常无此症状，仅触及包块，病史短，不伴导管扩张。•有时，两者在二维图像上仍难以鉴别，需结合彩色多普勒进一步分析。•2.彩色多普勒超声的鉴别–两者病灶内均可有血流信号，但浆细胞性乳腺炎的血流信号相对不丰富，乳腺癌多为丰富的血流信号；前者多普勒频谱为低阻力型，阻力指数小于0.70，后者多为高阻力型，阻力指数一般大干0.70。–浆细胞性乳腺炎的急性期临床表现与急性细菌性乳腺炎极为相似，超声检金均可发现导管扩张，易相互混淆，但两者性质截然不同，治疗方式迥异。鉴别要点：①浆细胞性乳腺炎多为中年妇女；急性细菌性乳腺炎多发生于哺乳期的初产妇女。②浆细胞性乳腺炎可触及质硬结节，二维图像为实性结节或以实性为主的囊实性结节，边界不清；急性乳腺炎可触及质软的肿物，为典型的脓版肿特征，超声图像显示病灶有较厚的壁，以囊性为主，囊内有沉积物回声。③浆细胞性乳腺炎抗生素治疗无效，其“硬结”可长期存在达数年；急性细菌性乳腺炎抗生素治疗有显著疗效。④彩色多普勒超声显示，浆细胞性腺炎病灶内多有血流信号；急性细菌性乳腺炎病灶(脓肿)内部一般无血流信号，壁上可有散在血流信号。常见良性病变（五）乳腺纤维腺瘤临床表现•纤维腺瘤由上皮和纤维组织两种成分增生而形成。本病的发生可能与内分泌对局部乳腺组织作用有关，故常伴乳腺增生性病变。大体病理多有完整、薄层纤维包膜，表面光滑或呈结节性分叶状。腺管成分多者，质软，呈浅粉红色；纤维成分多者，质硬，呈灰白色。病程较长者，肿瘤内部纤维成分可有玻璃样变、钙化甚至骨化。纤维腺瘤可发生于各年龄组，但以年轻妇女多见。有文献报道反应58个纤维腺瘤病例的统计，20岁以下2人(3.4%)，21～30岁19人(32.7%)，31～40岁20人(34.4%)，40岁以上l7人(29.5%)，可见多数患者年龄在20～40岁之间(67.1%)。临床上，患者多无症状，少数病灶较大者可自行触及“包块”就诊，但多数人因乳腺增生就诊，由临床医师或超声检查及铝靶检查发现。常见良性病变（五）乳腺纤维腺瘤声像图•1.二维图像表现：典型纤维腺瘤具有以下特征:①多为低回声,病灶内回声均匀；②形态规整，多为椭圆形，长轴与乳腺腺体平面方向平行，纵横比值(即前后径/横径)小于1；③①边界清晰，多有完整苞膜；④部分包膜回声较强时，可有典型的侧方声影(图7A,图7B)；⑤病灶后方的腺体多数回声，少数回声增强；⑥与皮肤及周围组织没有粘连；⑦探头加压时，可有一定程度的压缩(前后径减小)；⑧病灶内一般无钙化。图7A：左乳腺体内见近似椭圆形低回声区,边界光滑有包膜图7B：呈椭圆形有包膜、均质低回声，膜后方回声部分增强，有侧方声影常见良性病变（五）乳腺纤维腺瘤•以上为纤维腺瘤的典型二维图像特征，以往常被超声医师作为诊断及鉴别诊断的依据。然而，具备这些特点的纤维腺瘤只占总数的60%左右。非典型纤维腺瘤则具备一些特殊的声像图特征，需认识这些特征以免发生误诊。非典型纤维腺瘤①回声不均型：少数纤维腺瘤内部回声不均质，主要原因有：较大的纤维腺瘤部分囊性变，使其变成囊实混合性病灶；部分病灶在生长过程中，由于供血不足，其中心区坏死，回声较低呈弱回声，边缘部则呈中低回声；极少数纤维腺瘤其内纤维成分发生硬化和玻璃样变而回声增强，未发生玻璃样变的区域相对回声低，恰似“子母结”，这种类型的纤维腺瘤在彩色多普勒超声检查时发现其回声减低区血流信号较多周边回声相对强的区域(即玻璃样变的区域)无血流信号，而有坏死灶形成的纤维腺瘤则相反，在肿瘤边缘回声强的区域有血流信号，中心回声减低区(即