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第七章卫生支付学习要点卫生支付的核心要素卫生支付制度不同支付方式的特点不同支付方式的优缺点与激励机制第一节卫生支付概述卫生支付制度指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。服务包指在某种环境下供方提供的一系列产品和服务的组合。第一节卫生支付概述基本卫生服务包根据当地卫生形式、人民健康状况以及本地区的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的总和。服务包内容1.执行者2.服务对象3.服务内容或项目4.服务流程及服务要求5.配套资源6.考核与评估第一节卫生支付概述卫生支付制度的作用1.对卫生服务供方的作用不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式2.对医疗保险制度的作用重要的杠杆作用3.对医疗机构改革的作用决定了医疗机构改革能否顺利进行第二节支付方式概念支付方式指卫生服务支付方式对规定服务的消耗进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供者的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。第二节支付方式支付方式的核心要素支付单元支付标准结算时间点第二节卫生支付方式不同支付方式对供方的激励机制按人头付费分项预算按项目付费按床日付费按病种付费（ＤＲＧｓ）减少服务提供量；向其他供方转诊；要求增加投入；没有激励机制去提高投入组合的效率；在财政年度的末期花光所有的资金提高服务量，有些是不必要的服务；减少每个单位服务的投入；提高服务量，提高投入提高投入组合的效率；吸引更多的病人，降低投入，减少服务量，向其他供方转诊；关注便宜的健康促进和预防项目；筛选健康服务对象增加床日数（增加入院人数和住院时间）；减少每住院天数的投入；增加床位数增加病人数，包括不需要住院的人数，减少每个病人的投入；改善投入组合；减少住院时间，将需要康复服务转到门诊或其他部门第三节主要支付方式及其特点对卫生机构的支付方式1.分项预算（line–itembudget）在某一个特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者投入成本），比如人力、药品和供给。2.按项目付费（feeforservice）总费用=Σ（服务项目数X项目价格）第三节不同支付方式3.按服务单元付费（episode-basedpayment）总费用=Σ（平均服务单元费用X服务单元量）总额预付3.按人头付费（capitation）4.按床日付费（perdiem）5.按病种付费6.以疾病诊断相关分组为基础的预付制（diagnosisRelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs系统的发展1920sDRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队14DRG分类流程首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术ICD-9操作没有手术和操作年龄/严重并发症/并发症DRG手术组DRG操作组DRG内科组2010年8月5日DRG系统分类流程BJ-DRGs的命名及其含义不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制费用的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。DRGs的优势患者费用质量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。---国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2011〕12号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。