乳腺超声检查

全军超声医学专科中心新桥医院超声诊断教研室夏红梅联系方式：68774698，[e-mail]第十一章全军超声医学专科中心课前说明课前说明教学对象：影像医学专业5年制本科生教材：《超声诊断学》第二版，影像系本科生教材教学课时：2学时全军超声医学专科中心1.简要复习乳腺大体解剖2.掌握乳腺超声检查方法3.掌握乳腺疾病声像图特征4.了解目前介入超声技术在乳腺疾病诊断与治疗中的应用教学内容全军超声医学专科中心教学重点与难点1.乳腺癌超声声像图特征2.乳腺良恶性疾病的超声鉴别诊断全军超声医学专科中心一、乳腺解剖概要全军超声医学专科中心•成年妇女的乳房位于胸前第2～6肋软骨前方，胸大肌的浅面。外起自腋前线，内至胸骨缘•乳头位于乳房中心，周围由乳晕包绕（一）位置全军超声医学专科中心正常乳房内，每侧包含15～20个腺叶，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶则由10～15个腺泡组成（二）结构全军超声医学专科中心•腺叶之间由脂肪及结缔组织充填分隔•腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带全军超声医学专科中心由浅及深，乳房组织结构依次为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂肪、乳腺腺体（包括腺叶、腺管及结缔组织）、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等全军超声医学专科中心乳房的血供：内侧由发自锁骨下动脉的乳内动脉供给外侧由腋动脉的分支（胸肩峰动脉、胸外测动脉、胸背动脉）供给（三）动脉血供全军超声医学专科中心乳房的淋巴回流•女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网。分为浅、深二组•浅组位于皮内和皮下•深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内•两组吻合广泛（四）淋巴回流全军超声医学专科中心乳房各部的淋巴流向不同，但主要向外侧淋巴结引流，大部分引流至腋窝淋巴结群。大致归纳如下：全军超声医学专科中心乳房外侧和上部的淋巴管：①多汇集成一条大淋巴管走向外上方→胸肌淋巴结（胸大肌下缘，第3肋骨表面，约有1～3个淋巴结）→中央淋巴结、尖淋巴结及锁骨上淋巴结→锁骨下干和颈干全军超声医学专科中心②部分乳房上部的淋巴管可直接穿过胸大肌→尖淋巴结此上二条途径是乳腺癌最主要的转移途径全军超声医学专科中心乳房内侧部的淋巴管：于胸骨旁穿1～6肋间隙→胸骨旁淋巴结（沿胸廓内动、静脉排列）→向上至锁骨上淋巴结本途径亦是乳腺癌转移的主要途径全军超声医学专科中心乳房下侧部的淋巴管与腹前壁上部的淋巴管相吻合，然后穿过腹壁及膈下间隙，与肝的淋巴管相吻合全军超声医学专科中心乳房深部的淋巴管形成2～3条大淋巴管（穿胸大、小肌）→尖淋巴结有时胸大、小肌之间亦有几个淋巴结，称胸肌间淋巴结，故乳癌根治常需切除胸大、小肌全军超声医学专科中心•乳房浅淋巴管网吻合广泛，两侧乳房亦可借此互相交通•乳腺癌累及引流皮肤的淋巴管时，可导致局部淋巴水肿•由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，水肿不明显，局部皮肤因此出现点状凹陷，此即所谓“桔皮现象”，是诊断乳腺癌的重要依据全军超声医学专科中心二、乳腺超声检查全军超声医学专科中心•20世纪50年代超声诊断乳腺疾病即开始应用于临床•20世纪90年代多普勒超声（包括CDFI及CDE）的普及，提供了更为丰富的诊断信息，进一步提高了超声诊断乳腺疾病的准确性全军超声医学专科中心使用高分辨率的超声诊断仪，探头频率7.5～10MHz，有条件者可使用10～13MHz的更高频率的探头进行观察（一）仪器全军超声医学专科中心近年来，超高频、宽频及变频探头的应用，以及CDFI、二次谐波、超声造影剂、超声引导下穿刺活检及三维成像等新技术的推广，大大提高了超声对乳腺疾病的诊断正确率全军超声医学专科中心•乳房超声检查时常规使用仰卧位。患者应充分暴露两侧乳房，锁骨上、下及腋窝。必要时可采用侧卧位•两侧对比检查（二）体位全军超声医学专科中心1.直接法•将探头直接置于乳房上进行检查•通常将乳房分为乳头乳晕区及外上、外下、内上、内下四个象限，共五个区域，按固定的顺序进行检查，避免遗漏•每一区域依次进行纵切、横切及斜切扫查（三）检查方法全军超声医学专科中心2.间接法•用3.5～5.0MHz探头时可用本法进行检查•检查时在乳房与探头之间加一水囊•本法改善了近场分辨力，易于发现浅层病变，但由于多次反射引起重叠干扰，降低了图像质量，此为间接法的缺点全军超声医学专科中心⑴皮肤层⑵浅筋膜与皮下脂肪层⑶乳腺腺体⑷深筋膜层⑸胸大肌层⑹肋骨与肋间肌层⑺壁层胸膜层（四）正常乳房声像图成年妇女正常乳房声像图由浅及深依次为：全军超声医学专科中心超声检查时注意事项：生理期：青春期、妊娠期、哺乳期、老年期应与对侧比较（五）检查注意事项全军超声医学专科中心三、乳腺疾病超声特征全军超声医学专科中心（一）良性乳腺疾病全军超声医学专科中心1.乳腺炎病因与病理：细菌感染，乳腺导管堵塞全军超声医学专科中心临床特点：多发生于产后哺乳期感染源：金黄色葡萄球菌局部红肿、疼痛伴有患侧腋窝淋巴结肿大、白细胞计数增高全军超声医学专科中心乳腺脓肿超声表现肿块边缘局部增厚，界限不清，但回声增强；早期肿块内部回声增强不均质；脓肿形成时，内部呈不均质的无回声区，边界增厚不光滑；CDFI于肿块周边及内部见点状散在血流信号。全军超声医学专科中心鉴别诊断要点：乳腺癌：参照临床症状与体征/声像图有无回声衰减与浸润乳腺囊肿：声像图表现为边界光滑、壁薄、内部呈均质无回声全军超声医学专科中心2.乳腺增生症两侧乳房增大，但边界光滑、完整腺体内部质地及结构紊乱，回声不均质如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无回声区，其后壁回声稍增强CDFI无特征性改变全军超声医学专科中心3.乳腺囊肿圆形或椭圆形边界整齐、光滑的无回声区，内部均质囊肿后壁回声增强，呈“蝌蚪尾征”囊肿两侧后方为暗区，即“侧方声影”全军超声医学专科中心4.乳腺纤维腺瘤病因与病理：肿瘤生长受雌激素影响肿瘤包膜完整，质地因腺体或纤维成分多少而定，可发生玻璃样变或钙化全军超声医学专科中心超声表现边界光滑、完整，有一层光滑的包膜内部呈弱-低回声，分布均匀，少数回声不均，可伴有钙化多数呈圆形或椭圆形，少数呈分叶形或不规则形CDFI：多数为无血流或少血流型乳腺纤维腺瘤+囊肿全军超声医学专科中心临床特点：常见于青年妇女多发于外上象限单发多见全军超声医学专科中心（二）乳腺癌超声特征全军超声医学专科中心1.二维超声特征全军超声医学专科中心⑴肿瘤界限不清，边界不整，凹凸不平，呈锯齿状、毛刺状或蟹足状，无包膜⑵肿瘤内部多呈低回声，分布不均质，少数呈等回声或高回声全军超声医学专科中心⑶肿瘤后壁回声降低或消失，后方回声亦有衰减。⑷肿瘤中心有液化坏死时，可见不规则无回声区。全军超声医学专科中心但不同类型的癌肿因其组织特征不同而导致其声像图亦有不同表现为以细胞成分为主者，其透声性好；以纤维组织成分为主者则透声性差全军超声医学专科中心常见各型乳腺癌的二维超声特征全军超声医学专科中心49岁，无痛性肿块，乳头无溢液，超声于右乳头深部15*9mm的低回声肿块，边界清，周边有较强的壁样回声,内部呈细弱均质回声，内部未见明显血流信号——乳腺导管癌乳头状导管癌常位于乳腺的中心导管内，呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁呈衰减暗区全军超声医学专科中心髓样癌肿块直径较大，可达4～6cm圆球形，边缘比较光滑，界限清楚内部呈等回声或部分无回声区（从组织学观察，由于该型肿瘤细胞数多，间质纤维少，易坏死而发生破溃）后方回声一般不衰减，如有衰减则恶性程度大全军超声医学专科中心硬癌内部及后方回声衰减明显呈衰减暗区（从组织学观察，该型癌细胞数少，大多数为纤维组织，集合成片状或索状，质地坚硬、边界不平）边界不整，界限不清晰全军超声医学专科中心乳腺粘液癌女性，50岁，二维超声所见：左侧乳房内上象限内可见一个肿块图像,大小约50*40*23mm,形状略有分叶形,边界清，有包膜,内部呈低回声，回声不均匀,后方回声稍增强。全军超声医学专科中心以下几点通常可作为乳腺癌的诊断指标全军超声医学专科中心⑴肿块纵横比恶性肿瘤的前后径往往大于横径。良恶性肿瘤纵横比的临界值为0.77～1.0，其差别可能与探头加压程度及测量面选择等因素有关。全军超声医学专科中心⑵微小钙化灶乳腺癌常伴有钙化，肿块伴钙化者患乳腺癌的相对危险性是没有钙化者的4.5倍，钙化灶亦有良恶性之区别。良性者钙化灶较大，呈短线状或弧状，其发生与乳腺导管扩张等分泌性疾病有关。全军超声医学专科中心•超声显示微小钙化灶不如X线敏感，但一旦在乳腺实性肿块中发现微小钙化灶，则该肿块很可能为恶性者。全军超声医学专科中心⑶毛刺状边缘恶性肿瘤呈浸润性生长，因此其边缘常呈毛刺状，高分辨力的超声诊断仪可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线，称为毛刺状边缘。全军超声医学专科中心周边毛刺状改变是乳腺癌的典型声像图表现全军超声医学专科中心⑷肿块内部回声与乳腺腺体组织相比，肿瘤多呈低回声，后方回声衰减全军超声医学专科中心乳腺肿块良恶性的二维超声鉴别诊断全军超声医学专科中心乳腺良恶性病变二维超声鉴别点良性恶性边缘及轮廓整齐、光滑，多有侧方声影不整、粗糙，侧方声影罕见包膜有无内部回声无回声或均质低回声分布不均，呈实性衰减后壁回声整齐、增强、清晰不整、不清晰、减弱或消失肿物后回声增强或正常多有衰减皮肤浸润无有组织浸润无有（摘自张缙熙）全军超声医学专科中心2.彩色多普勒血流成像全军超声医学专科中心彩色血流信号半定量法：将肿瘤内彩色血流信号丰富程度分为四级。全军超声医学专科中心①Ⅰ级无血流肿瘤内无血流信号全军超声医学专科中心②Ⅱ级少量血流：肿瘤内见1～2处点状血管全军超声医学专科中心③Ⅲ级中量血流：肿瘤内可见一条主要血管或同时可见几条小血管全军超声医学专科中心④Ⅳ级丰富血流：肿瘤内可见4条以上血管全军超声医学专科中心血流信号定量法：用彩色捕获技术对4秒内的彩色信号捕获，进行计算机分析，计算出每平方厘米内的血管数和彩色像素占总面积的百分比,研究表明，该方法对于鉴别乳腺良恶性肿瘤有帮助。全军超声医学专科中心多普勒频谱检查法Cosgrave对乳腺癌进行多普勒频谱分析：Vmax为6～86cm/s，平均（24±6）cm/s，PI0.45～2.95，平均1.03±0.53。全军超声医学专科中心全军超声医学专科中心关于Vmax、PI及RI等在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的作用，有不同的看法。如Adler等的一组研究结果表明，多普勒血流频谱分析（Vmax、PI及RI）无统计学意义；另有作者认为Vmax＞20cm/s及RI＞0.7可作为鉴别标准。但多数学者认为肿块内部或附近的高速低阻动脉血流频谱结合二维超声对乳腺癌的诊断有较高的价值全军超声医学专科中心应该注意的是，由于乳腺组织血供来源复杂，个体差异较大及乳腺肿瘤病理结构的不同，对于正常乳腺及乳腺肿瘤血管进行多普勒血流频谱分析所得结果可有一定差别，要制定一个鉴别诊断的临界值有一定困难。全军超声医学专科中心3.彩色多普勒能量图（CDE）全军超声医学专科中心CDFI是以平均多普勒频谱为基础测定，依赖于角度，易发生混迭现象。CDE无角度依赖性及混迭现象，其优势表现在动态范围比CDFI大10～16dB。由于有较宽的动态范围，故CDE对小血管、低速血流的敏感性较CDFI高全军超声医学专科中心Raza等分析86例乳腺实性肿块的CDE表现，在25例乳腺癌中，17例有穿入性血管分布，4例有周边型血流，4例无血流信号。全军超声医学专科中心38例纤维腺瘤中，21例无血流信号，15例有周边型血流，2例有穿入血流；23例其他良性肿块中，仅1例有穿入型血流。全军超声医学专科中心Raza以穿入型血流的存在作为恶性病变的诊断指标，CDE诊断的敏感性为68%，特异性为95%，阳性预测值为85%，阴性预测值为88%。全军超声医学专科中心韩增辉等按Adler半定量法进行CDFI血流分级和CDE观察有无穿入型血管，观察了104例乳腺肿块。结果显示CDE对于肿块周边及内部的血流显示率高于CDFI，