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胸腹部的CT及MR应用吕衍春胸部正常CT解剖肺叶肺段胸内淋巴结分区肺部基本病变的CT征象根据肺部病变的形态与分布可分为以下四种：1．结节或肿块病变；2．空洞及空腔性病变；3.肺不张；4．弥漫性病变：•弥漫性间质病变•弥湿性肺泡性病变。结节或肿块1.边缘•光滑•分叶•毛刺•锯齿征结节或肿块2.密度(1)钙化：钙化形态有斑点状或斑块状或成班片状钙化；错构瘤内的钙化呈爆米花样；钙化分布有中心性的或偏心性的，中心性分布者多系结核的良性病变，边缘性者不能区分良性还是恶性；(2)脂肪密度影：其密度与纵隔脂肪相仿，见于错构瘤(3)空洞：呈裂隙样者或新月形者多见于结核，不规则空洞多见于肺癌〔4)空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小不一，小者直径1.omm，大者数mm，边缘光滑，多见于细支气管肺泡癌与腺癌。(5)支气管充气征：为病灶内细条状空气密度影，也可为直径1mm的小圆形空气密度影，见于连续数个层面上，为病灶内扩张的细支气管。此征多见于周围型肺癌。结节或肿块3．胸膜凹陷征；表现为病灶与胸膜间的条索状致密灶，其粗细不均，长度不一，胸膜侧呈三角形，尖端指向内侧多见于恶性，也可见于良性肿瘤与慢性炎症或炎性肉芽肿。肺腺癌结核原发性支气管肺癌（肺癌）根据肺癌的发生部位•中央型•周围型•弥漫型根据肿瘤形态可分为六个亚型•中央管内型•中央管壁型•中央管外型•周围肿块型•肺炎型•弥漫型中央型肺癌中央管内型：指癌瘤在支气管腔内生长，呈息肉状或丘状附着于支气管壁上。肿瘤侵犯粘膜层或(与)粘膜下层，可引起支气管不同程度阻塞，产生肺不张，阻塞性肺炎，支气管扩张或肺气肿。中央管壁型：是指肿瘤在支气管壁内浸润性生长，也可引起支气管腔的不同程度狭。中央管外型：是指肿瘤穿破支气管壁的外膜层并在肺内形成肿块。可产生轻度肺不张或阻塞性肺炎中央型肺癌－直接征象支气管壁增厚支气管腔狭窄肺门肿块中央性肺癌－间接征象阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张中央型肺癌－阻塞性肺气肿肺腺癌左下叶中央型肺癌并阻塞性肺气肿中央型肺癌－肺不张周围型肺癌(1)形态：多为圆形和类圆形的小结节(或肿块)，但也有的可呈斑片状或星状(2)边缘•多不规则，有分叶切迹，多为深分叶•锯齿征，小棘状突起与细毛刺。病理上为肿瘤的周围浸润及间质反应所致。周围型肺癌－锯齿征周围型肺癌(3)内部密度：大多数肿瘤密度较均匀，部分密度不均匀•空泡征，空气支气管征，以及蜂窝状改变，（病理上为末被肿瘤侵犯的肺组织）•小支气管或细支气管的断面（多见于细支气管肺泡癌与腺癌）•钙化：少见，可为单发，小点状，位于病变中央或偏心，（病理基础可以是肺癌组织坏死后的钙质沉着，亦可能是原来肺组织内的钙化病灶被包裹所致•内部血管钙化钙化周围型肺癌(4)血管支气管集束征；肿块周围常可见血管与小支气管向病变聚集(5)病变远例(胸膜侧)模糊小片影或楔形致密影：此为小支气管与细支气管阻塞的表现(6)亚段以下支气管截断、变窄周围型肺癌(7)空洞：肺癌的空洞形态不规则，洞壁厚薄不均，可见壁结节；多见于鳞癌，其次为腺癌。(8)胸膜凹陷征：因肿瘤内硕痕形成，易牵扯脏层胸膜形成胸膜凹陷征，肺癌胸膜改变较局限。细支气管肺泡癌实属肺腺癌的一种特殊类型，分局限肿块型，弥漫型，浸润型三类。CT表现：（1）结节型，多为肺周围区圆形结节，薄层CT可显示空泡征。（2）弥漫结节型，两肺弥漫分布粟粒状或小结节，亦可为斑片状，不均匀，以两中下肺居多。常表现为一处较浓集而向周围或对侧播散。（3）浸润型，表现与肺炎相同，乃由无数细小癌结节密集融合而成，范围不限。（1）结节型肺泡细胞癌多为肺周围区圆形结节，薄层CT可显示空泡征。结节性、侵润性肺泡癌结节型细支气管肺泡癌弥漫结节型细支气管肺癌弥漫型肺泡癌①病变累及一个肺段或整个肺叶②病变广泛分布于两肺主要征象①蜂房征②支气管充气征③磨玻璃征④血管造影征⑤两肺弥漫分布的斑片状与结节状病灶①蜂房征表现：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形及多边形病理基础：癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规则增厚，故肺泡腔不同程度存在意义：此征与支气管充气征同时存在，有定性意义。②支气管充气征管壁不规则，凹凸不平；普遍性狭窄；支气管呈僵硬，扭曲，主要是较大的支气管，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状；可与炎症性病变相鉴别。③磨玻璃征受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构，呈磨玻璃样外观，其病理基础是受累增厚的肺泡内充满粘蛋白或其他渗液弥漫型肺泡癌－特征性的征象④血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶．肺段分布，呈楔形的实变，密度均匀一致，边缘平直，亦可稍外凸或内凸，无支气管充气征：增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影⑤两肺弥漫分布的斑片状与结节状影特殊类型的肺癌纵隔型肺癌发生于纵隔胸膜下，向纵隔内浸润发展，多为周围型，也可为中央型肺癌，类似纵隔肿瘤表现。影像与临床不易区分。主要CT表现（1）上肺纵隔胸膜周围不规则肿块突向同侧纵隔，包绕大血管，周围脂肪层消失，常伴同侧肺门、纵隔LN肿大。病变肺缘常因肺不张而致境界较锐利，无明显肺实质浸润征象。（2）薄层CT有助于显示支气管阻塞，淋巴结存在，肺不张等。（3）纵隔型肺癌，常见多组纵隔内LN肿大。（4）增强扫描不具特征性。左上纵隔型肺癌，易误为纵隔肿瘤肺尖癌发生于肺尖部胸膜下方肺上沟处。易侵犯胸膜，肺尖，肋骨，锁骨下动脉、静脉，臂丛，交感神经及颈椎等。临床表现具特征性。CT表现：（1）肺尖肿块；（2）邻近结构受侵；（3）肺尖胸膜帽增厚5mm；右肺尖癌，侵润、破坏临近胸椎，软组织肺尖癌肺癌的鉴别诊断周围型•结核球：位置、密度、钙化、强化、空洞、边缘、周围组织•肺脓肿中央型•支气管内膜结核•大叶性肺炎（临床症状、肺门肿块、淋巴结肿大）弥漫型•肺炎•粟粒样结核•转移瘤鉴别诊断－结核结核球及空洞型肺结核•位置•形态•密度空洞（中心、薄壁、无结节）钙化（中心、结节状）•边缘：清楚、无毛刺、偶有分叶•卫星病灶鉴别诊断－炎症炎性假瘤及肺脓肿•位置•形态（光滑、无毛刺、无或有分叶）•密度空洞（中心、厚壁、无结节、液平面）钙化（无）•边缘（不清晰）•周围病灶•多有胸膜增厚肺癌转移简介肺癌脑转移肺癌纵隔淋巴结转移肺癌肺内转移肺癌左肾上腺转移左肾转移肺癌双侧肾上腺转移肺癌腹膜后淋巴结转移其他肺恶性肿瘤肺肉瘤，少见，起源于纤维平滑肌、脂肪、血管、软骨及淋巴组织；CT表现多为肺内圆形或椭圆形巨大肿块，6-10cm，密度较均匀，边界光滑，很少有毛刺。强化不具典型性。肺淋巴瘤，CT：多或多发，大小不一，大者可有空洞，表现不典型。肺恶性纤维组织细胞瘤肺癌肉瘤肺母细胞瘤右下肺背段胸膜下平滑肌肉瘤CT与MRI肺转移瘤一、来源全身各部位恶性肿瘤均可经过血液循环在肺实质中存留、发展而成。临床多能找到原发癌肿。二、CT表现1.血行转移瘤CT表现：（1）单发或多发结节，边光滑，以肺周围区多见。（2）结节性空洞，内、外壁均光滑。（3）骨化性结节。（4）片状浸润转移，NPC，绒癌，乳癌等2.淋巴道转移瘤CT表现：（1）癌性淋巴管炎改变，肺间质增厚，呈线条状，网状，串珠状，小结节状，以两下肺多见，非对称分布。（2）肺门纵隔LN肿大。（3）胸水。（4）胸壁、心包转移。双肺弥漫性转移瘤左乳癌胸椎、肋骨转移肺良性肿瘤及肿瘤样变（简介）平滑肌瘤纤维瘤脂肪瘤血管瘤神经源性肿瘤软骨瘤错构瘤肺错构瘤纵隔纵隔九分区法：简单分为前、中、后三部分，气管、肺门及心脏大血管为中纵隔，其前为前纵隔，其后为后纵隔。胸骨角至4胸椎下缘划一横线；第4前肋端至第8胸椎体下缘划第二线，将纵隔分为上、中、下三区。纵隔正常解剖及分区三、纵隔基本病变1.含脂肪组织肿块：CT值：-20-120HU，见于脂肪瘤、脂肪淤积，胸腺脂肪瘤，畸胎瘤。2.囊性肿块：CT值0-20HU，常见于气管、支气管囊肿，食管囊肿，心包囊肿，淋巴管囊肿等。少数可达50HU。3.实性肿块：CT值30-50HU，常见于胸腺瘤，畸胎瘤，神经源性肿瘤，淋巴瘤，转移瘤。4.血管性肿块：增强CT为血管密度，常为胸主动脉瘤，主动脉夹层，头臂动脉瘤，主动脉迂曲等。纵隔肿瘤与肿瘤样疾病一、分类1.来源于神经组织：神经鞘瘤，神经纤维瘤，神经节瘤，神经母细胞瘤。2.来源于生殖细胞：畸胎瘤，皮样囊肿，精原细胞瘤，绒毛膜上皮癌，内胚窦瘤，胚胎性癌。3.胚胎发育异常：气管支气管囊肿，食管囊肿，心包囊肿，神经性肠囊肿。4.胸腺起源：胸腺瘤，囊肿，脂肪瘤，肉瘤，淋巴瘤，类癌。5.甲状腺：胸内甲状腺肿，甲状旁腺瘤。6.结缔组织：脂肪瘤与肉瘤，纤维瘤与肉瘤，软骨瘤，血管瘤，淋巴管瘤。7.淋巴组织：淋巴瘤，巨淋巴结增生症。8.其他：黄色肉芽肿，平滑肌瘤与肉瘤，胸内嗜铬细胞瘤。1.前纵隔最常见，占前纵隔肿瘤50%，占胸腺肿瘤90%。2.良性胸腺瘤呈膨胀性生长，包膜完整，瘤组织变性坏死少见，钙化多见。3.恶性者呈浸润生长，可广泛侵犯周围结构，临床和影像表现均与肿瘤良恶性有关。（一）胸腺瘤胸腺瘤-CT表现1.心底部血管前间隙最多见，圆形、椭圆性、舌状，边界清楚，大小不等，1-10cm，大者出现坏死囊变区。2.鉴别诊断：畸胎瘤，胸腺增生，胸腺脂肪瘤，胸腺囊肿。前纵隔胸腺瘤，部分包绕SVC并推挤血管恶性胸腺肺内转移不规则，明显分叶，密度不均匀，边界不清，向周围侵润生长。继发征象有：胸水，胸膜结节；心包增厚，心包积液；肺内侵犯；血管侵犯。胸腺囊肿（二）畸胎瘤皮样囊肿含外胚层和中胚层，纤维组织构成外壁，表皮样结构为内壁，含有复层鳞状上皮，皮脂腺，汗腺，毛囊毛发，肌肉，软骨和骨，牙齿等成分。单房或多房性。实性畸胎瘤由三个胚层构成，成分更多样复杂。90%为良性，10%为恶性和不成熟性畸胎瘤。CT表现：1.好发于前纵隔中部，心脏与主动脉交界处前方。2.囊性者光滑，边清。大者可占据一侧胸腔，CT可显示脂肪，脂液平面钙化等，囊壁可均匀强化。3.实性者圆形或不规则形，密度不规则。CT显示脂肪，骨化，钙化，牙齿等能确诊。4.继发感染，边变模糊。5.恶性者边不规则，分叶，模糊，瘤体呈均匀软组织密度，侵润生长，不均匀强化。前纵隔囊性畸胎瘤，含脂肪、钙化胸内甲状腺肿前纵隔常见肿瘤之一，绝大多数为良性甲状腺肿，囊肿或腺瘤，甲状腺癌少见。CT表现：1.前上纵隔肿块与颈部甲状腺相连，可见钙化。2.密度高于肌肉，呈明显持久性强化。3.恶性者边界不清，颈、纵隔淋巴结肿大。胸内甲状腺腺瘤五、纵隔淋巴瘤淋巴瘤30-50%累及纵隔，亦可原发于纵隔。两个发病高峰，20-30岁青少年和60岁老年人，以纵隔肺门LN肿大最常见，以气管旁LN为主。CT：中纵隔多数LN肿大并融合成不规则结节状肿块。早期边清，包膜完整。进展期则与邻近结构分界不清，可广泛侵犯包绕压迫血管，气管。可侵及胸膜，心包，肺组织。淋巴瘤广泛纵隔淋巴结肿大鉴别诊断1.结节病：以两肺门及气管旁LN肿大为特征，双侧较对称，很少融合，发展较慢，临床症状轻，对激素治疗有效。2.转移瘤：最多见于肺癌。3.淋巴结结核：肺门，纵隔LN结核性干酪样坏死，密度较低，边不清，似浸润性，可有钙化。肺内常有结核灶。4.胸腺瘤：临床，病史。淋巴瘤CT多结节状，有增强，钙化少，对放疗敏感。结节病，纵隔肺门LN对称性肿大支气管囊肿与食管囊肿1.支气管囊肿多位于食管、主支气管周围，靠近肺门区。CT表现为囊性圆形，类圆形，均匀光滑，少数囊肿含粘液钙质可与软组织密度相似，囊内出血合并感染则密度不均匀。增强时囊壁轻度强化，厚薄均匀。可压迫支气管致肺内感染或肺不张。2.食管囊肿为后纵隔前部囊性肿块，不易与支气管囊肿鉴别。多位于食管旁，压迫食管，CT表现同支气管囊肿。心包囊肿多位于心膈角区，右侧多见。位于心包旁，边光滑，锐利，可有壳状，梭状钙化。CT表现同上。神经源性肿瘤为后纵隔最常见肿瘤，有30%为恶性分类：1.起源于周围神经：有神经鞘瘤，神经纤维瘤，恶性神经鞘瘤，神经纤维肉瘤；2.起源于交感神经：有神经母细胞瘤，神经节细胞瘤；3.起源于副交感神经