脑出血患者的治疗与康复训练

脑出血患者的治疗与康复训练兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科高晨引言脑出血是一种急性和自发性的血液溢出到脑实质内的过程。目前已成为中老年人死亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死率，其6个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6个月能恢复自理能力。临床上有脑出血、脑溢血、脑卒中、脑中风等多种近似概念，非专科医师也常有混淆的情况。所以，我们有必要首先将以上这些概念加以明确。基本概念及分类脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中（脑中风）脑出血（脑溢血）蛛网膜下腔出血内囊出血桥脑出血脑叶出血丘脑出血小脑出血脑室出血原发性继发性血栓性脑梗塞（脑血栓）短暂性脑缺血发作（TIA）多发性脑梗塞腔隙性脑梗塞栓塞性脑梗塞（脑栓塞）概念脑出血，又称脑溢血，是指脑实质内血管破裂出血。其常见原因是高血压。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，发病率占所有脑血管疾病的30%-40%，为目前中老年人致死性疾病之—。中老年人是脑溢血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，脑溢血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。警惕！流行病学1、发病率：在发达国家中，卒中是人群死亡第3位常见病因，其中15%-20%为脑出血。在我国六城市脑血管病流行病学调查中，完全性脑卒中的平均流行率为719人/10万，发病率为219/10万，死亡率为116/10万2、性别和年龄：男性和女性比为1.5：1，好发中老年人，65-74岁为35-44岁组的27倍。地区：在流行率、发病率和死亡率上均存在地区差异，北方比南方要高。虽然脑出血的发生率占脑血管病的40%左右，低于脑梗死(51%)，但脑出血的致死和致践率却高于脑梗死，高血压脑出血急性期病死率可达50%-75%。危险因素1、高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，由此直接导致的脑出血可占到60-70%。2、第二位可导致脑出血的原因是淀粉样血管病，约占15%。3、大量的酒精摄入和低胆固醇血症也可增加脑出血的患病风险。4、吸烟或应用抗血小板药物为脑出血的危险因素。诊断1、脑出血可通过头颅CT确诊（图1）。图1:一位48岁女性高血压患者早期CT扫描（左）提示为一个中等量的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑强直后复查头颅CT（右）示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水；24小时内宣布脑死亡。2、认真查看出血图像和局部解剖可鉴别继发性脑出血，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤），多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），血肿中的液－液平面（提示凝血功能障碍：图2）。图2:（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障碍性出血。（右）左额叶脑挫裂伤，位于右顶部头皮软组织肿胀的对冲部位。3、血肿体积结合头颅CT时运用简易计算法:血肿量=1/2×长×宽×层面数(单位ml)的方法迅速估计出。4、MRI在检测急性期出血方面与CT的敏感性相同，但是常用于随访研究，用于检测血管流空（常提示动静脉畸形）、在梯度回波图像上寻找慢性脑叶微出血以判断淀粉样血管病，或在增强扫描图像上寻找新生物。5、脑血管造影只用于鉴别脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的自发性脑出血。通过血管造影观察造影剂活动性渗出到血肿中可帮助判断血肿的扩大，并提示预后不良。常规治疗1、一般处理：绝对卧床休息，密切观察病情，避免外界剌激和不必要的搬动。有条件者应住重点监护室(ICU)。2、气道管理（1）、神经系统情况的恶化和意识障碍使患者丧失正常的反射，不能维持气道通畅，在这种情况下需要立即行气管插管及机械通气。（2）、气道不通畅会导致误吸，低氧血症或高碳酸血症，反过来使脑血管舒张颅内压升高。（3）、插管时可使用不升高颅内压的镇静药（如异丙酚和依托米酯）和非去极化的神经肌肉麻痹药物（如阿曲库铵和维库溴铵）。（4）、开始呼吸次数和潮气量应当设置在维持二氧化碳分压35mmHg的水平。应当避免过度通气使二氧化碳分压低于28mmHg，因为这可能会使血管过度收缩加重缺血。3、血压（1）、脑内出血后的血压越高，病情就越重死亡率也越高。（2）、尽快使平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。（3）、发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。（4）美国卒中协会出版的指南推荐：①既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。②已行开颅术的患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90mmHg，③颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。（5）、急诊室降血压可以每10分钟一次重复静推拉贝洛尔，剂量10mg至80mg均可。在重症监护病房，持续静脉泵入拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平（见附表）能够很好地控制血压。（6）、硝普钠会引起脑血管舒张使颅内压升高，所以应避免使用。急性脑出血的静脉降压药物4、急诊降颅压治疗昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适合急诊降颅压治疗。头部抬高30度；按1.0-1.5g/Kg的剂量快速滴入20%的甘露醇；并给以高通气使二氧化碳分压在28-32mmHg。这些措施能够快速有效的降低颅内压，为神外手术（开颅术、脑室引流术或颅内压监测器植入术）赢得时间。5、止血治疗一般脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血时，止血剂还是有一定作用。可酌情选用抗纤维蛋白溶酶剂。6、颅内压的控制（1）、大量的颅内脑出血通常伴随着高颅压，脑组织偏移是与颅压梯度和损伤的聚集效应相关的。（2）、脑室内出血的患者上述问题将会更加恶化，因为它能引起急性梗阻性脑积水。（3）、颅内压应被监控，以便使用一套标准的治疗方法（见附表），可以很好的控制颅内压，减少介入治疗，缩短治疗疗程。（4）、脑灌注压不应低于60mmHg，当颅内压保持在20mmHg以上超过10分钟后，降低颅内压的介入措施应该被加强或采用。监控患者的高颅压的逐步治疗方案（5）、颅内压急性持续升高时需要再次复查头颅CT以评价患者是否需要外科手术治疗。（6）、如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对抗时，应静脉使用镇静药，如异丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0µg/kg/h)，从而使患者保持安静的状态。（7）、如果颅内灌注压降低(70mmHg)，使用血管加压素如多巴胺(5-30µg/kg/min)或者肾上腺素(2-10µg/kg/min)可以通过降低因不适当灌注而引起的颅内血管扩张，从而导致颅内压降低。（8）、另外，如果脑灌注压升高(通常超过120mmHg)，超过大脑自身调节水平时，静脉使用降压药如拉贝洛尔、尼卡地平或者其他类似药物有时可以起到与降颅压相同的作用。（9）、如果镇静和脑灌注状态未达到颅内压正常控制标准的话，那么应该积极应用甘露醇和过度换气。①甘露醇的首次剂量为20%的溶液1.0-1.5g/kg，维持剂量为0.25-1.0g/kg，根据患者对治疗反应可以每隔一个小时增加一次剂量。②高渗盐水，如23.4%的氯化钠溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加脑灌注压时需时刻注意防止容量过大导致患者心衰或肾衰的发生。③过度换气很少在监控患者中使用，因为它对于颅内压的影响只持续几个小时。联合应用渗透治疗和过度换气可以改善预后，逆转脑疝的形成。④在大部分患者中，因大量出血而引起无法控制的颅内压升高是致命的。（10）、皮质类固醇如地塞米松不建议在脑出血患者中使用，因为随机临床试验的结果并没有证实脑出血患者使用皮质类固醇有效。重症监护的管理1、体位：为了减少颅内压，降低由于机械通气引起的肺炎的危险性，患者头部的倾斜度最好提高到30度。2、液体（1）、等张液体如0.9%的氯化钠溶液（大约1ml/kg/h）应该作为颅内出血患者的标准静脉输液。（2）、0.45%的氯化钠或者5%的葡萄糖溶液中的自由水可能加重颅内水肿，提高颅内压，因为这些溶液降低了受伤脑组织的渗透压。（3）、应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖现象，因为血糖浓度增高对于受伤脑组织是有害的。（4）、全身的低渗透压状态（280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高渗盐水处理。（5）、水平衡状态需要靠液体平衡的控制、中心静脉压的监测和体重的测量来完成。（6）、将3%的氯化钠或者醋酸钠溶液（1ml/kg/h）作为普通生理盐水的替代用于治疗那些存在外周水肿的患者，取得了很好的疗效。目的是建立和维持一个高渗（300-320mmol/kg）和高钠（150-155mmol/l）状态，这样就能减少细胞水肿，减少颅内压增高的危险性。（7）、当停止治疗时，上述治疗应该逐渐减少灌注以避免渗透压的急剧降低，从而使水肿反复、颅内压升高。血钠水平绝对不允许在24小时内降低幅度超过12mmol/l。3、抗癫痫治疗（1）、脑内出血后30天临床癫痫发作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出现癫痫的痉挛状态，而5-20%的患者存在癫痫的危险性。（2）、患者出血的脑叶部位是影响早期癫痫的独立因素。（3）、急性癫痫发作可以静脉给予安定（0.05-0.10mg/kg）治疗，然后静脉给予苯妥英或磷苯妥英的负荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者。（4）、脑叶出血的患者预防性应用抗癫痫药治疗可以降低癫痫的发生率。（5）、使用抗癫痫治疗持续一个月，如果没有发生癫痫可以停用。4、发热治疗（1）、脑内出血患者出现发热非常常见，特别是在脑室内出血后的患者更为常见，应该及时治疗。（2）、脑内出血后持续性发热是患者预后不良的独立影响因素.（3）、扑热息痛和物理降温可以用于持续性发热体温超过38.3摄氏度的患者；（4）、粘附性的体表降温系统和血管内的热量交换管能更好的维持体温正常。5、营养支持（1）、所有神经功能受损的危重患者，需要在48小时内给予肠内营养以减少营养不良的危险性。（2）、鼻－十二指肠管能够降低误吸的危险性。（3）、卒中后吞咽困难的患者立即使用鼻饲治疗与卒中后一周内不使用鼻饲治疗的患者相比，能够减少6%的死亡率。6、深静脉血栓预防（1）、脑内出血患者存在着深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，这是一个潜在的致命的并发症，因为患者的肢体瘫痪，延长了制动时间。（2）、入院后就应该让患者穿弹力袜。（3）、前瞻性研究表明，发病后第二天开始皮下注射低剂量肝素（5000单位一天两次）能够显著降低上述并发症的发生，并且没有增加脑内出血的危险性。（4）在同一时间窗用低分子肝素（如依诺肝素40mg每天）可以达到同样的疗效。外科治疗（附视频）随着外科手术技术的提高及设备的改进，以及人们对脑出血认识的提高，越来越多的患者可以通过手术加以治疗。提高了病人的存活率和生存质量。外科手术已成为治疗脑出血不可缺少的一项重要手段。出血性脑卒中分级Ⅰ级：轻型。病人意识清楚或只有浅昏迷，有轻度偏瘫。Ⅱ级：中型。病人昏迷，有完全偏瘫，但两侧瞳孔尚等或有轻度不等。Ⅲ级：重型。病人深昏迷，有完全偏瘫或去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。手术适应症1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。2、大脑半球出血＞30ml，小脑出血＞10ml即有手术指征。3、出血量在10-30ml，由于血肿造成严重瘫痪和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。4、Ⅰ-Ⅱ级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高或脑疝者。5、Ⅱ级有脑疝的病人均应考虑手术。手术禁忌症1、位于脑干的出血及丘脑的出血，一般不宜手术。2、生命体征不稳定者，如血压过高、过低、高热，呼吸不规则等。3、Ⅲ级患者，发病数小时内即深度昏迷或去大脑强直。4、有严重的心、肺、肝、肾器质性疾病患者不考虑手术。手术的时机及方法的选择一般认为对条件适合的病例