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查房题目：脑出血查房时间：2018年3月29日15：00查房地点：神内示教室主查房者：XXX主管护师查房目标Part1Part2Part3掌握脑出血的概念、临床表现；脑疝的临床表现脑疝先兆的表现及急救措施熟悉血压的分级、卒中急性期的血压控制范围了解脑卒中发生的危险因素病例介绍姓名：XXX性别：男年龄：70岁职业：农民婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族籍贯：XXXXXX入院时间：2018年3月18日19：11入院诊断：脑出血主诉：突发右侧肢体乏力伴口齿不清2小时现病史：患者2小时前，无明显诱因下在家中突发右侧肢体乏力，表现为右手不能拿重物，右下肢乏力而站立不稳，伴口齿不清，说话不流利，无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体麻木，无意识丧失，无大小便失禁，无四肢抽搐，症状呈持续性，休息后不能缓解，急送我院就诊，急查头颅CT示“脑出血”，故拟“脑出血”收入我院。既往史：既往体质一般，有“高血压病”病史20余年，自服降压药物，自述血压控制可。“血吸虫性肝硬化”病史40年。30多年前曾因“盲肠炎”行手术治疗，现恢复可。左眼因“白内障”行手术5次，现左眼已完全失明。2014年9月因“脑出血”在本科住院治疗，好转后出院，未留明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。否认心肺肝肾等脏器重大疾病史。否认中毒、输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。家庭健康史：已婚，配偶体健，育有1女1子均体健。心理社会史：患者家庭条件一般，家人对患者关心。入院时患者焦虑，经心理护理后患者能积极配合治疗。查体：神志清，精神软，左眼眼疾，右侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟略浅，伸舌尚居中，口齿欠清，心脏听诊心律齐，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力4级，左侧5级，双侧病理征阴性。针刺觉对称。体格检查治疗经过入院当天入院第五日入院第4日入院第二日入院第三日一级护理，吸氧3升/分，心电监护，予醒脑静促脑代谢，胞磷胆碱针营养脑细胞，代文控制血压，临时予巴曲停止血等对症支持处理3-20-9：40患者生命体征平稳，医嘱长期停心电监护，改测血压3次/日3-19-21：40患者血压偏高181/77mmHg，医嘱临时予络活喜一片口服降压3-21-11：22患者病情稳定，改二级护理，停吸氧。123453-21-22：00患者血压193/91mmHg，医嘱临时予拜新同一片口服降压，后血压下降。日常生活形态改变：健康感知—健康管理形态：患者文盲，对疾病知识了解较浅，但能积极配合治疗和护理。营养—代谢状态：营养状况尚可，予进食低盐低脂普食，胃纳可排泄状态—床上活动：需在协助下床上大便，无便秘；小便自控。活动—运动状态：患者因疾病需要仍需绝对卧床休息，患者右侧肢体肌力4级，能床上自行活动。日常生活形态改变：睡眠—休息形态：入院后头部疼痛不明显，睡眠质量尚可。认知—感知形态：入院后感头痛，能忍耐，现症状明显好转，无呕吐、抽搐。自我感觉—自我概念形态：患者入院后右侧肢体肌力欠佳，口齿欠清及需绝对卧床休息，经过心理护理后患者对治疗有信心。辅助检查心电图示：窦性心律；心脏彩超示：主动脉瓣轻度返流左室舒张功能欠佳；颈动脉、椎动脉彩超示：双侧颈动脉斑块（多发）；上腹部彩超示：血吸虫性肝病；双下肢动、静脉彩超示：双下肢所测动脉微小粥样斑块双下肢股总静脉、左侧股浅静脉瓣功能不全；TCD示：双侧颈内动脉末段血流速减低；头胸CT示：1.左侧基底节区脑出血，量较2016.03.18相仿，水肿略进展。2.两肺下叶少许渗出伴胸腔少量积液。3.两肺尖纤维灶；慢支、肺气肿伴两肺大泡形成。主动脉壁及冠脉钙化。附见肝内高密度，血吸虫性肝病？D二聚体：1.44mg/L；辅助检查目前患者存在问题1、舒适的改变：与脑出血引起头痛、右侧肢体肌力下降、绝对卧床有关。2、知识缺乏：与患者文盲，对相关疾病知识了解较少有关。3、有再出血的危险：与脑血管再次出血的可能。4、沟通障碍：与脑出血引起的口齿不清有关。5、并发症：脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染拟题问题1、脑出血的概念、不同出血部位的临床表现、该患者存在的临床表现？2、脑出血的治疗原则？行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？3、脑卒中的危险因素？4、高血压的分级？卒中患者急性期血压应控制的范围？5、该患者入院时存在的护理问题？采取的护理、观察要点？6、脑疝的概念及其临床表现？发生脑疝的先兆表现？脑疝的紧急处理？7、该患者的出院宣教有哪些？问题1：脑出血的定义？不同出血部位的临床表现?该患者存在的临床表现？脑出血：指非外伤性脑实质内的出血。占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。定义分类及临床表现1.内囊出血：三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲），优势半球出血的可有失语。2.丘脑出血：对侧偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、双眼上视麻痹而固定向下注视，瞳孔缩小，光反消失。3.脑桥出血：交叉性瘫痪，凝视瘫痪侧肢体、双侧病理反射（+），双侧瞳孔极度缩小，中枢性高热。小脑出血：眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，无肢体瘫痪。4.脑叶出血：额叶：偏瘫、失语；颞叶：失语、精神症状；枕叶：视野缺损；顶叶：偏身感觉障碍，空间构象障碍。该患者的临床表现型：右侧肢体偏瘫，肌力4级，口齿不清等。脑出血的治疗原则？行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？问题2：脑出血的治疗原则防止再出血控制脑水肿维持生命功能防止并发症Part1Part2脱水剂的注意事项应合理安排治疗时间，观察患者水、电解质有无失衡情况，定时测肝肾功能，记录24小时出入量静滴甘露醇时应选择7号以上针头快速静滴，观察局部皮肤及静脉情况使用前应检查有无结晶脑卒中的危险因素有哪些？问题3：ABCD高血压或者正在服用降压药高胆固醇血症或正在服用降血脂药物糖尿病心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病主要危险因素：一般危险因素：12354786危险因素呼吸睡眠暂停直系亲属中有过卒中或心脏病史（父母、兄弟姐妹、子女吸烟大量饮酒缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20~30分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多肥胖男性问题4：高血压的分级？卒中患者急性期血压应控制的范围？类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压≥140≥90一级高血压140~15990~99二级高血压160~179100~109三级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90高血压极高危已影响重要脏器Part1Part2：血压控制范围脑梗塞：收缩压＜200mmHg，舒张压＜110mmHg脑出血：收缩压＜150-160mmHg，舒张压＜90-100mmHg蛛血：收缩压＜90-120mmHg，舒张压＜60-90mmHg注：当血压＞220/120mmHg，或平均动脉压＞130mmHg，需降压治疗。问题5：该患者入院时存在的护理问题？采取的护理、观察要点？Part1：护理问题1头痛2语言表达障碍3生活自理能力缺陷4潜在并发症：出血量增加、脑疝、应激性溃疡等Part2：护理措施1.严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力变换，有无头痛、头晕，有无恶心呕吐情况。2.告知患者及家属相关疾病知识及注意事项，嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15~20°，保持大小便通畅。3.安全措施姚落实到位，告知家属床栏使用情况，防止坠床、跌倒发生；4.嘱患者进食清淡易消化富营养富含纤维素的食物，戒烟限酒；5.合理安排脱水剂的使用时间，定期复查水、电解质、肝肾功能情况，记录24小时出入量。问题6：脑疝的概念及其临床表现？发生脑疝的先兆表现？脑疝的紧急处理？Part1概念：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。Part2：小脑幕切迹疝临床表现一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，肌力进行性下降。Part2：小脑幕切迹疝急救措施1.20％甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推；2.抬高床头15-30°，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；3.有手术指征，则做好急诊手术准备；4.无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、呕吐症状；5.如出现呼吸困难：取平卧位，开放气道，加压面罩给氧，人工呼吸，气管插管；6.如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流。Part2：枕骨大孔疝临床表现枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢脉搏变慢、突发呼吸停止、意识丧失Part2：枕骨大孔疝急救措施1.甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推；2.如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流；3.有手术指征，则做好急诊手术准备；4.无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、呕吐症状Part3：脑疝的先兆表现剧烈头痛喷射样呕吐意识进行性加重脉搏、呼吸变慢，血压升高问题7：该患者的出院宣教有哪些？1.注意休息，保持情绪稳定，适当进行有氧运动；2.饮食方面应低盐低脂富营养易消化富含维生素纤维素的饮食；3.保持大便通畅，便秘时不可用力排便，可适当使用缓泻剂和开塞露；4.按时服药，定期测量血压，定期复查，避免重体力劳动；5.适当进行肢体锻炼，注意安全，避免跌倒的发生。出院宣教