脑出血治疗指南与进展解读

LOGO1脑出血治疗指南与进展2程伟，主治医师，医学硕士。主要从事脑血管病的基础与临床研究，是国家自然科学基金项目《铁螯合剂对蛋白酶体抑制剂所致神经元变性的拮抗作用》（项目批准号：30670748）的主要研究人员之一，并参与多项省级课题研究。在SCI收录期刊（见页眉，影响因子2.2）发表论著“Ginsengtotalsaponinsenhanceneurogenesisafterfocalcerebralischemia”。2010年获得随州市科技进步奖三等奖，随州市自然科学优秀学术论文一等奖。3我国每年新发病约200万人脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因[1]存活患病人数约600－700万我国死亡约150万/年约3/4患者不同程度丧失劳动能力出血性脑血管病约占30％1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.456缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周围动脉疾病高血压、动脉粥样硬化－全身、系统性疾病7指南2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》出版。July22,2010,“GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,AHA/ASA,Guideline,USA.2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订出版。8脑出血（IntracerebralHemorrhage）脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60～80/10万人口/年。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。9脑出血（ICH）Apartfrommanagementinaspecialisedstrokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高）治疗手段近20年没有明显突破卒中单元（strokeunite）康复治疗（rehabilitation）内科保守治疗（脱水、对症治疗）外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺乏一致观点。10一.血肿早期扩大▲在一项具有里程碑意义的研究中，Brott和他的同事们指出，在脑出血发生的3小时内，约38%的病人发生了血肿增大。▲在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出血增大。▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。11脑出血结局影响因素血肿扩大机械压迫神经元坏死凝血酶级联反应灰质损害血红蛋白理解产物血管损伤铁诱导毒性反应血脑屏障破坏炎症反应脑水肿尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血的当天达到顶点。12二.止血药物研究进展抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。PiriyawatPML,etal.NeurocritCare2004;1:47-52.★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展13★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展ⅡBⅢ期（FAST)时间2002-20042005-2007病例数399580分组（ug/kg）0、40、80、1600、20、80结局血肿扩大有效减少有效减少90天死亡率显著降低无显著差异MRS评分显著改善无显著差异如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？14FAST试验的阴性结果原因：存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有利）rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综合症和缺血性卒中）迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使研究的目标信号被弱化15FAST试验结果不能完全否定对于特定的脑出血亚组目标人群，rFⅦa仍可能将生物学效益转化为临床益处：发病年龄75岁出血时间2小时血肿体积60ml脑室内出血5ml16rFⅦa使用建议利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，应避免使用rFⅦa避免大剂量使用rFⅦa17三.华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。15%的ICH与华法令的使用有关。在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增大[71]。18华法令相关ICH进展目前常规治疗方法：维生素K和新鲜冷的血浆(freshfrozenplasma,FFP)逆转国际化标准比值INR缺点：所需时间长疗效不缺定19华法令相关ICH进展浓缩凝血酶原复合物（PCC)来源于血浆的凝血因子浓缩物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。配制和给药迅速、容量小而凝血因子浓度高，已经灭活感染源。多项研究表明，PCC能迅速使接受华法令治疗的患者INR恢复正常（数分钟内）。20何时重新使用华法令？一项大型单中心的非随机对照的追踪调查研究发现：那些脑出血后重新服用华法令的病人再发脑出血的频率比那些没有再服用华法令的患者再发血栓时间的风险要低得多。在大多数有很强抗凝适应症的ICH患者中，如心脏瓣膜置换者，在ICH之后10-14天重新进行足量的抗凝治疗是安全的[78]。21推荐意见由于OAC（Oralanticoagulant)引起INR延长的ICH患者应停止服用华法林，接受维生素K依赖性凝血因子替代治疗和纠正INR，同时静脉应用维生素K(I级推荐，c级证据)。没有证据表明PCC较FFP更能改善临床转归，但其并发症较FFP少，因此可考虑将其作为FFP的一种替代选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。22推荐意见rFⅦa不能代替所有凝血因子，虽然可缩短INR，但体内的凝血功能并未恢复；因此，不推荐rFⅦa常规用作ICH患者逆转OAC抗凝效果的唯一药物(Ⅲ级推荐，C级证据)。(修订自前版指南)严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患者，应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板替代治疗(I级推荐，C级证据)。(新的推荐)23四.脑出血后的降压治疗进展ICH早期血压升高相比于缺血性卒中更常见增加死亡和致残风险与血肿增大、神经功能恶化密切相关2008年以前，脑出血急性期降压治疗相关实验数据参考价值有限。24中国指南血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。25INTERACTTrial对象：中国、韩国、澳大利亚44家医院入选标准：发病6h内，SBP150-220mmHg入选病例404例203例强化降压，目标140mmHg201例标准治疗，目标180mmHg观察指标：24h后血肿扩大比例90天时死亡率，致残率26INTERACTTrial结果强化降压组标准治疗组24hSBP（mmHg）14615724h血肿扩大平均比例13.7%36.3%相对危险性33%36%绝对增加值0.9ml2.7ml90d死亡率10%13%27INTERACTTrial结论脑出血后早期强化降压治疗可行耐受性好似能减少血肿扩大没有增加神经功能的恶化和副作用但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。需要更大规模主题试验验证评估。28INTERACT2主体试验时间：2008-2011.12入选病例数：2800加入对静脉降压部分的数据静脉降压更直接，完全，费用更低，更能直接转化为绝对临床益处在新的一级推荐证据出来以前，我们只能按照现有脑血管病指南进行临床操作。29五.血肿清除5.1关于是否以及何时进行血肿清除术仍存在争议。5.2根据ICH部位决定开颅术小脑：血肿直径超过3CM、脑干受压或伴有脑积水，推荐手术（I级推荐，B级证据）STICH试验：1.血肿扩展至皮层1cm范围内的患者在发病96h内进行手术治疗有转归良好的趋势，尽管没有达到统计学意义。尚需更多临床试验。2.血肿至皮层1cm或GCS评分≤8分，手术效果不及内科治疗。另一项研究[158],发病8h内，血肿量30ml，幕上出血，外科治疗组临床转归显著较好，但总体存活率无显著差异。丘脑和脑桥出血不提倡血肿清除术[154,162-163]305.3微创血肿清除术国内微创临床试验（首都医科大学王文志教授，IntJStroke,2009;4:11-16)时间：2003.1-2004.6对象：国内42家医院病例：465例基底节区脑出血患者入选标准：基底节区脑出血（25-40ml）分组：微创治疗组（195例）常规内科治疗组（182例）评价指标：14d后神经损伤的程度3个月末时的日常生活活动3个月内的死亡率31结果第14d微创治疗组的神经功能改善明显优于常规治疗3月末，两组间的日常生活活动评分有显著差异MRS评分在微创治疗组明显低于常规治疗组3个月内的累计死亡率两组间无显著差异32国外微创手术临床试验Morgan针对脑室内出血将微创手术+rtPA与常规内科治疗比较：血肿体积平均减少46%不良反应轻微血肿吸收率与导管位置，出血部位相关33美国指南对于大多数ICH患者，手术的有效性尚不确定(Ⅱb级推荐，C级证据)。(新的推荐，以下为该推荐意见的特殊例外情况)出现神经功能恶化或脑干受压和(或)因脑室梗阻造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术清除血肿(I级推荐，B级证据)。(修订自前版指南)不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)。(新推荐)34美国指南对于脑叶血肿量30ml并且在皮质表面1cm范围内的患者，可考虑常规开颅术清除幕上血肿(IIb级推荐，B级证据)。(修订自前版指南)立体定向或内镜抽吸(联合或不联合溶栓药)微创血肿清除术的有效性尚不确定，应被作为试验性治疗(IIb级推荐，B级证据)。(新的推荐)35脑出血（ICH）将来需要思考的问题？？36神经内科简介随州市首批临床重点专科随州市神经介入诊治中心随州市神经系统危重、疑难病诊治中心开放床位40余张，神经内科ICU病床6张，呼吸机2台。年收治病人2500余人。神经科医师9人。主任医师1名，副主任医师1名，主治医师3名。有全日制硕士研究生学历者5名。37随州市中心医院神经内科发展步伐2011071998年微创法颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血2005年神经介入临床应用实质性提升神经内科发展空间2008年新病区使用改变就医环境2011年投资一百万建立NICU382005年神经介入临床应用实质性提升神经内科发展空间颈动脉和颅内动脉狭窄的诊断技术与研究2005年省卫生厅立项脑血管动脉溶栓术颅内外血管支架成形术蛛网膜下腔出血的病因诊断及介入治疗：脑动脉瘤弹簧圈栓塞术脑出血的病因诊断及介入治疗颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术39随州市中心医院神经内科专科方向脑血管病防治重点项目：1、颅内血肿微创碎吸术2、脑血管病的介入治疗3、卒中单元4、NICU血管超声：TCD及血管B超定为2011年—2013重点发展方向神经电生理：5年发展规划40神经内科简介2010年完成颅内血肿微创清除术百余台次；全脑血管造影术近百例；脑动脉瘤栓塞术数十例；颈动脉或颅内动脉狭窄支架置入术多例。2011年