脑出血的分型、分期治疗

脑出血的分型、分期治疗•中山大学附属第一医院•神经科黄如训病因•脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成•白血病、血小板减少••病理基础•脑血肿占位效应→组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）••→全脑•→血管源性→细胞毒性病理基础•脑脊液循环障碍•（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）临床征象•全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征•失语症、颅神经损害•解质等改变•轻重差别••CSF循环障碍•功能诊断•临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害••CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密度；＞60•1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失••50%以上，或2次相差＞20ml血肿扩大—提示的因素•病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿＞25~50ml，或不规则状；血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝MR：•超急性期（24小时）：2~3小时：高密度；12~24小时：等信号；急性期（2~7日）；2~3日：等信号或低信号；3~4日：T1高信号；慢性期（1~2个月）：高信号；残腔期（2个月~数年）：低信号•脑水肿•T1低信号、T2高信号•3小时：轻度→24小时：重度→48小时：高峰→72小时：减轻→16日：基本消失脑出血分型•通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。临床类型•脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。•程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。按意识状态划分•1级：意识清醒或模糊；•2级：嗜睡；•3级：浅昏迷；•4级：中度昏迷伴脑疝；•5级：深昏迷依据脑受损征象，可分为•I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；•II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；•III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；•IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；•V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血CT分型依血肿的范围•I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑•(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）丘脑出血•I：血肿局限于丘脑；Ⅱ:血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑•(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）治疗──目标、方向、原则目标：•减少→清除血肿，恢复正常功能方向：•改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；•减轻病理生理损害：脑保护原则：•维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；•及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等基本疗法及实施步骤•内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等•手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术基本疗法及实施步骤•血肿清除•开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大•穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进•脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次基本疗法及实施步骤•抗脑水肿，降低颅内压•高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术•脑保护•改善营养代谢及血液循环基本疗法及实施步骤•全身情况•一般处理：安静、护理、营养、防治合并症•调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控•纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒稳定内脏功能：•心、呼吸、肾等基本疗法及实施步骤•病因：注意寻找病因及相应处理•康复：早期，生命体征稳定，循序渐进脑出血分型治疗•手术适应证•血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据•原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿＞2cm一般需手术，＞3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。决定外科的指征•主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。适应症确定的具体条件•观察治疗，同时做好手术准备•嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在•血肿量30~60ml•中线移位0.5~1cm•急症手术（具备其中2条）•浅昏迷或昏迷•双侧瞳孔不等大，光反应迟钝•血肿60ml•中线结构位移1cm不宜手术•深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直•肝、肾等脏器损害或消化道出血壳核出血•内科疗法：–血肿≤30mL、脑干池正常•手术治疗–血肿≥30mL、脑干池受压；Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术；•破入脑室，尚可加脑室引流丘脑出血•内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状•手术治疗：血肿≥15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿≥30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。脑叶出血•内科疗法:血肿＜30mL•手术治疗:血肿31～50mL，锥颅穿刺引流；血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术小脑出血•大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。脑干出血•大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿＞5mL为宜。分期治疗•依据：发生→进展→高峰→稳定→减轻、恢复基础治疗：•血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定急性期（1~1.5个月）•血肿位置、大小，继发脑损害→确定主要措施•内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药•脱水疗法：脑水肿、颅内高压•手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍恢复期（2~6个月）•改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量•促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等•康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）后遗期（＞6个月）•继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗