脑出血的护理常规

脑出血的护理常规神经外科-周嘉概述•脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于出血性脑卒中，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降，但病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天内。脑水肿、颅内压升高和脑疝形成是致死的主要原因。脑出血定义是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%，病死率、致残率极高。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死亡的直接原因。中枢神经系统组成病因高血压是脑出血最常见的病因，脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血液病等也是脑出血的常见原因。其他一些能使血压骤然升高的情况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，则可能成为脑出血的诱发因素。临床表现•以50岁以上病人多见，发病前常无预感•多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病•起病突然，数分钟至数小时内病情达高峰•急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等•发病时血压明显升高。实验室及其他辅助检查•CT检查（首选）早期血肿表现为圆形或椭圆形的高密度影；•MRI检查可发现CT不能确定的出血（脑干、小脑出血等）•数字减影脑血管造影(DSA)检出脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎实验室及其他辅助检查•脑脊液压力增高，多为血性•血常规WBC计数增高•尿常规蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高•肝功、肾功、凝血及心电图检查血糖监测肝功、肾功、血脂血糖监测CT显示基底节区脑出血CT显示左侧壳核出血高密度病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚R诊断要点•50岁以上有高血压病史•在情绪激动或体力活动时突然发病•迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状•伴偏瘫、失语等体征•CT检查可明确诊断治疗要点•调控血压降压不宜过快过低，一般舒张压降至100mmHg水平•控制脑水肿20%甘露醇30min内滴完，每6-8h一次或速尿静推等•止血药和凝血药并发消化道出血者可用6-氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白药•手术治疗对大脑半球出血量在30ml以上或小脑出血在10ml以上者•观察要点•1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。•2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。•3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。意识障碍的分类1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：•浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1瞳孔监测•正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。•通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。•瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。•丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。•中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。•脑桥病变导致瞳孔小如针尖•当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。•小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；•颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。生命体征监测体温人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热（38-39℃）、高热（39-40℃）、超高热（40.1℃）热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热等.•1紧张、烦躁2Cushing反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）3原有高血压血压监测血压升高的原因•急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。•降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。•舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。神经系统功能监测肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。采用0－5级的六级分级法评估肌力。•0--Ⅰ级为完全性瘫•Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫•Ⅳ级为轻瘫0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级肢体能对抗阻力但力量较弱。5级正常肌力。术前护理1、按神经外科术前一般护理常规。2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药，有异常及时通知医生。3、避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30°，避免头部大幅度翻动。5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。术后护理1、按神经外科手术后护理常规。2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平，控制高血压，预防再出血。3、并发症护理①再出血：多发生在术后24-48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。②感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。③中枢性高热：多见于术后12-48小时。体温达40°以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。④癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。5、昏迷者按昏迷护理常规。保健指导•保持情绪稳定，减轻精神压力，避免情绪激动；•合理饮食，饮食清淡，易消化，富有营养，戒烟酒，忌暴饮暴食；•生活要有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅，避免受凉；•按医嘱正确服药，积极控制高血压，避免突然停药或自行减量而引起的不良后果。•定期复查，如有异常，及时就诊。祝身体健康谢谢